【正文】 7洗手流動(dòng)水洗手28記錄將測(cè)量結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單中并及時(shí)準(zhǔn)確繪制體溫單29評(píng)估(1)操作規(guī)范、熟練，結(jié)果準(zhǔn)確 (2)溝通及時(shí)、流暢，正確指導(dǎo)患者，患者情緒穩(wěn)定22【指導(dǎo)內(nèi)容】(1)告知患者及家屬監(jiān)測(cè)體溫的重要性，學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。(2)介紹體溫的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)。 (3)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過高、過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。 (1)向患者及家屬解釋監(jiān)測(cè)脈搏的重要性及正確的測(cè)量方法，指導(dǎo)對(duì)其脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)察。(2)教會(huì)自我護(hù)理技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力。 (1)向患者及家屬解釋監(jiān)測(cè)呼吸的重要性，學(xué)會(huì)正確測(cè)量呼吸的方法。 (2)指導(dǎo)患者精神放松，并使患者具有識(shí)別異常呼吸的判斷能力。 (3)教會(huì)患者對(duì)異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理。 (1)告知患者血壓的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)。(2)教會(huì)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。 (3)教會(huì)患者正確判斷降壓效果，及時(shí)調(diào)整用藥。 (4)指導(dǎo)患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。 【注意事項(xiàng)】(1)測(cè)量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35176。C以下。(2)嬰幼兒、意識(shí)不清、精神異常、口鼻疾患者禁忌口溫測(cè)量；腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié) 受傷或極度消瘦者不宣測(cè)量腋溫。直腸或旺門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫量。(3)嬰幼兒、危重、躁動(dòng)患者應(yīng)專人守護(hù)，防止意外。 (4)如患者不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延緩汞的吸收。若 病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。(5)避免影響體溫測(cè)量的各種因素，如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等應(yīng)推遲30分鐘測(cè)量。發(fā)現(xiàn) 體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。 (1)勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的波動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。(2)異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘:脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘。 (3)脈搏短組時(shí)，應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。即一名護(hù)士測(cè)脈率，另一名護(hù)士測(cè)心率，由測(cè)心率者發(fā)出起?？诹睿瑫r(shí)測(cè)量1分鐘。 (1)呼吸受意識(shí)控制，測(cè)量前不必解釋，不使患者覺察，以免緊張，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1分鐘。 (1)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。測(cè)量前，檢查血壓計(jì)各部件功能是否完好等。(2)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 (3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)量時(shí)，待水銀柱下降至0點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)作雙側(cè)對(duì)照。(4)注意測(cè)量裝置、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差。【相關(guān)知識(shí)】(1)稽留熱:體溫持續(xù)在39～40176。C，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1176。C。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。(2)馳張熱:體溫在39176。C以上， 24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1176。C以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。(3)間歇熱:體溫驟然升高至39176。C以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?。經(jīng)過一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。(4)不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。 :在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短細(xì)簡(jiǎn)稱組脈。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。:由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。常見于心房纖顫的患者。組脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，結(jié)脈可以消失。:右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側(cè)肢動(dòng)脈來自主動(dòng)脈弓的第一大分支無名動(dòng)脈，而左側(cè)股動(dòng)脈來自主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓高lO～20mmHg。下肢血壓高于上肢2O～40mmHg，其原因與股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗、血流量大有關(guān)。:手臂位置(股動(dòng)脈)與心臟同一水平。肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低。 肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。:袖帶纏得太松，血壓測(cè)量值偏高，袖帶纏得太緊，血壓測(cè)量值偏低。 : (1)潮式呼吸:是種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過段呼吸暫停后又重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(2)間斷呼吸(畢奧呼吸):有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。間隔個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。(3)呼吸困難:是個(gè)常見的癥狀及體征，患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)緒、鼻翼肩動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。十九、物理降溫（一）冰袋、冰囊的使用【目的】降溫、止血、鎮(zhèn)痛、消炎?！居梦餃?zhǔn)備】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰塊、臉盆及玲水、術(shù)槌、帆布袋、勺。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(l)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者意識(shí)狀況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者局部皮膚狀況，如顏色、溫度、有無硬結(jié)、淤血等，有無感覺障礙及對(duì)冷過敏(4)用冷適應(yīng)癥、有無禁忌癥(5)患者的活動(dòng)能力及合作程度444423準(zhǔn)備(l)護(hù)士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)冰囊或冰袋：將打碎的冰塊放入盆中，用冷水沖去棱角裝入冰袋或冰囊內(nèi)約2/3滿，排凈空氣，夾緊袋口，擦干倒提檢查無漏水后套上布套(4)患者：臥位舒適、配合操作(5)環(huán)境：無對(duì)流風(fēng)直吹患者或關(guān)閉門窗224224操作(1)攜用物至患者床前(2)核對(duì)，解釋(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高熱降溫時(shí)，冰袋置于前額、頭頂部或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等(4)用冷30分鐘后，撤掉冰袋(5)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位(6)核對(duì)24206425指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬46處置(l)冰袋、冰囊使用結(jié)束，將水倒凈、清潔后倒拌晾干后吹氣，旋緊蓋子備用(2)用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置647洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察用冷后患者反應(yīng)、效果并記錄69評(píng)價(jià)(l)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)冰袋放置位置正確，降溫有效(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】。，避免捂蓋。、挫傷48小時(shí)內(nèi)禁忌使用熱療?！咀⒁馐马?xiàng)】。、冰囊、化學(xué)制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立期停止使用，防止凍傷發(fā)生。，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。，用冷30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄，當(dāng)體溫降至39℃以下可停止用冷。需長(zhǎng)時(shí)間用冷者應(yīng)休息1小時(shí)后再重復(fù)使用，以防發(fā)生不良反應(yīng)?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】：①減輕局部組織充血；②控制炎癥擴(kuò)散；③減輕疼痛，④降低體溫。：①應(yīng)用漫冷比干冷效果好；②部位；③時(shí)間；④面積；⑤環(huán)境溫度；⑥個(gè)體差異。：①組織破潰及慢性炎癥：②局部血液循環(huán)不良；③對(duì)冷過敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、陰囊區(qū)， 心前區(qū)，腹部，足底。（二）酒精擦浴【目的】為高熱患者降溫?！居梦餃?zhǔn)備】治療碗（內(nèi)盛25%～35%酒精100～200ml，溫度30℃）、小毛巾2條、大毛巾、冰袋（內(nèi)裝冰塊，裝入布套中）、熱水袋（內(nèi)裝6070℃熱水，裝入布套中），另備清潔衣褲、屏風(fēng)、便器。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(l)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者意識(shí)情況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者皮膚狀況，有無酒精過敏史(4)活動(dòng)能力及合作程度42223準(zhǔn)備(l)護(hù)士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)患者：臥位舒適、配合操作，按需使用便器(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋22224操作(l)攜用物至患者床前(2)核對(duì)、解釋(3)協(xié)助取舒適體位，拉好圍簾或屏風(fēng)遮擋，松開床尾，拉起對(duì)側(cè)床旁護(hù)欄(4)冰袋置頭部，熱水袋放于足底(5)拍拭上肢①脫近側(cè)衣袖，墊大毛巾，松開腰帶。毛巾擰半干纏手上，以離心方向擦拭②順序：頸部側(cè)面→上臂外側(cè)→前臂外側(cè)→手背→側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→肘窩→前臂內(nèi)側(cè)→掌心③拍拭3分鐘④同法拍拭對(duì)側(cè)(6)拍拭背部①病人側(cè)臥，墊大毛巾②拍拭頸下→背→臀部③拭干，更換上衣(7)拍拭下肢①脫近側(cè)褲子，墊大毛巾②順序：髂前上棘→大腿外側(cè)→足背腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝腰→大腿后側(cè)→腘窩→足跟③擦拭3分鐘④拭干皮膚，蓋好蓋被(8)同法擦拭對(duì)側(cè)(9)更換褲子，去掉熱水袋(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位(ll)再次核對(duì)(12)拉開窗簾，撤去屏風(fēng)，開窗通風(fēng)224448222224822222225指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬26處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察擦浴后患者的反應(yīng)及效果，半小時(shí)后測(cè)量體溫記錄29評(píng)價(jià)(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)患者感覺舒適，擦浴后體溫下降(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】。，避免捂蓋。【注意事項(xiàng)】，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸脈搏異常等情況，停 止擦浴。，避免患者著涼。注意患者的耐受性，擦浴后，應(yīng)注意觀察患者的皮膚表面有無發(fā)紅、蒼白、出血點(diǎn)、感覺異常等。，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。，以離心方向拍拭，在血管豐富處延長(zhǎng)拍拭時(shí)間，避免摩擦方式。，頭部置冰袋，以助降溫并防止頭部充血而致頭痛：足部放熱水袋以促進(jìn)足底血管擴(kuò)張而減輕頭部充血，并使病人感到舒適。，測(cè)體溫并記錄。當(dāng)體溫下降到39℃以下，取下頭部冰袋?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】，擦浴時(shí)在皮膚上迅速蒸發(fā)，吸收和帶走機(jī)體人量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴(kuò)張的作用，因而散熱能力較強(qiáng)。，乙醇用量為200～300mL，濃度為25%～35%，溫度為30℃。溫水擦浴的溫度為32～34℃。二十、協(xié)助患者進(jìn)食／水【目的】協(xié)助不能自理或部分自理患者進(jìn)食／水，保證進(jìn)食／水安全?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備餐巾、溫度合適的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋(2)了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度(3)了解患者飲食種類、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況( 4)有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查23433準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者情緒穩(wěn)定、體位舒適、口腔清潔(4)環(huán)境：整潔安靜、空氣清新、氣氛輕松愉快24444操作(1)攜用物至床旁，核對(duì)(2)協(xié)助患者洗手、漱口(3)圍餐巾或毛巾于頜下胸前，以保持衣服及被褥清潔(4)分發(fā)食物，根據(jù)飲食單及時(shí)分發(fā)食物(5)進(jìn)食①對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便者，將食物、餐具等置于易取放的位置②根據(jù)情況協(xié)助患者進(jìn)食或喂食(6)巡視、觀察患者進(jìn)食情況(7)觀察患者對(duì)治療飲食、試驗(yàn)飲食的反應(yīng)(8)進(jìn)食完畢，及時(shí)撤去餐具、餐巾、清理食物殘?jiān)?9)協(xié)助患者漱口、洗手(10)整理床單位，正確安置患者444486444245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物正確分類處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄進(jìn)食的種類、量及患者的反應(yīng)49評(píng)價(jià)(1)遵循安全、節(jié)力原則(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意(3)患者進(jìn)食／水過程順利244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬，訪客送入的食物，須符合治療護(hù)理原則方可食用?！咀⒁馐马?xiàng)】，進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。，注意喂食量、速度、溫度，對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者做好交接班。，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食，水時(shí)間、種類、量等。、餐中用藥應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)服用。、嘔吐、嗆咳等情況，應(yīng)暫停進(jìn)食，頭偏同一側(cè)，防止嘔吐物吸入。二十一、鼻飼法【目的】，以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療的需要。、上腹部手術(shù)等患者實(shí)施胃腸減壓?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)置：胃管、治療碗2個(gè)（分別盛鼻飼液和溫開水）、鑷子、壓舌板、紗布、50mL注射器、治療巾、波體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、水溫計(jì)、清潔手套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估(l)護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋(2)了解患者的病情、意識(shí)、治療情況、心理反應(yīng)及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經(jīng)歷(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動(dòng)性義齒等2334