【正文】 ①活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)變換體位，一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)可增加翻身次數(shù)，建立翻身記錄卡②長(zhǎng)期臥床患者，可使用氣墊床或采用局部減壓措施③骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)④躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局 部保護(hù)(3)皮膚保護(hù) ①溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗?jié)n②大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，月工周可涂皮膚保護(hù)劑(4)對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷 (5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐(6)壓瘡護(hù)理 02分〉 ①淤血紅潤(rùn)期( I期)。 【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆(內(nèi)盛溫水)。十六、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理【目的】，預(yù)防壓瘡的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情、意識(shí)狀況、軀體肌力及活動(dòng)能力(3)患者體重，有無(wú)約束及各種引流管4443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)患者：理解并配合操作(3)環(huán)境：整潔、安全2224操作(1)解釋(2)將各種管道安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)(3)放平床頭，枕頭橫立于床頭(4)移向床頭法一人法(24分): ①患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面 ②護(hù)士一手托住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移二人法(24分): ①患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側(cè) ②一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窩部，或兩位護(hù)士交叉托住患者頸肩部和臀部同時(shí)用力移向床頭(5)妥善安置各種管道，保持通暢(6)將枕頭置于患者頭下，抬高床頭(7)協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位466101410146685指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46洗手流動(dòng)水洗手27記錄觀察患者病情變化并記錄48評(píng)價(jià)⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力⑵患者臥位舒適，管道安放正確(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2422【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法，注意事項(xiàng)。：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。：適用于不能活動(dòng)、體重較重的患者。 ，護(hù)士站于患者頭側(cè)，以便觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部處于高處一端。，以達(dá)到節(jié)力。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央三人法(20分):①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。如搬運(yùn)骨折患者，應(yīng)有木板墊于平車上；如搬運(yùn)頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應(yīng)備有帆布中單或布中單。，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換輔料并固定當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。，應(yīng)取健側(cè)臥或平臥位，在翻身時(shí)要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡。 ，翻身時(shí)不可放松牽引，應(yīng)使頭、預(yù)、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)。，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡?！咀⒁馐马?xiàng)】 ，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關(guān)節(jié)脫位。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備軟枕2個(gè)、床刷、筆、表，必要時(shí)備大單、中單、50%乙醇、滑石粉。，防止局部受壓。，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。，做好預(yù)防壓瘡護(hù)理。【注意事項(xiàng)】，注意安全、節(jié)力原則?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備枕頭3個(gè)，另備翻身單。、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時(shí)處理。，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。②不能自主抬高臀部者先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆 (4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚(5)排便完畢，協(xié)助擦凈肛門，蓋上便巾，撤盤便盆及一次性墊單 (6)協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息 41010108665指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者 46處置(l)撤去遮擋，開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫 (2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手 28評(píng)價(jià)(l)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則 (2)患者／家屬知曉注意事項(xiàng)(3)患者皮膚及床單位清潔，無(wú)皮膚擦傷424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項(xiàng)?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單。、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)?！咀⒁馐马?xiàng)】。另備干凈衣褲、床單、被套。十二、失禁護(hù)理【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。，可先在溫水中浸泡l015分鐘，軟化后再修剪?！咀⒁馐马?xiàng)】，及時(shí)與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋了解患者的病情、意識(shí)、自理能力、配合程度指/恥甲的長(zhǎng)度、清潔程度、個(gè)人習(xí)慣，有無(wú)甲床病變2443準(zhǔn)備護(hù)士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解指／趾甲護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤(rùn)膚霜。、保護(hù)隱私。據(jù)具體情況戴手套將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂洗畢，撒去足盆雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤(rùn)膚乳，脫手套（根據(jù)需要修剪指甲）將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物4888124865指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全原則與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意患者足部清潔，感覺(jué)舒適424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及足部相關(guān)疾病知識(shí)。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時(shí)）、足盆（內(nèi)盛5052℃溫水1/2滿）、潤(rùn)膚乳；必要時(shí)各清潔手套（足部有傳染性皮膚?。?。、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。，防止逆行感染?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度(3)尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等2343準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解尿管護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者43424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會(huì)陰部，注意保暖(3)臀下墊一次性墊單(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導(dǎo)尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夾閉導(dǎo)尿管，每34小時(shí)開(kāi)放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規(guī)定定期更換(8)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位21022044445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)撤去遮擋，開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應(yīng)49評(píng)價(jià)(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意(3)患者皮膚及床單位清潔442【指導(dǎo)內(nèi)容】，每3～4小時(shí)開(kāi)放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。八、臥床患者更換床單法 目的：為臥床患者更換床單、枕套，使其舒適并保持病房的整潔，便于觀察患者，預(yù)防壓瘡注意事項(xiàng)：1. 保證患者安全，體位舒適2. 注意節(jié)力3. 注意觀察病情變化【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求2評(píng)估2． 評(píng)估：（1）了解患者病情（意識(shí)狀態(tài)、各種管道、肢體活動(dòng)情況、自理能力）（2）解釋操作目的，取得患者配合3． 洗手,戴口罩3準(zhǔn)備4． 用物準(zhǔn)備：手消毒液、帶污物袋的雙層護(hù)理車，按操作前后順序準(zhǔn)備大單、中單、枕套各1條，床刷及一次性床刷套4操作流程1． 攜用物至床旁，核對(duì)床號(hào),姓名2． 指導(dǎo)患者配合，移動(dòng)床旁桌、椅方便操作3． 松被尾，移枕側(cè)臥，觀察患者背部受壓情況及反應(yīng)4． 安排妥當(dāng)各種引流管及治療措施（如有引流管及其他治療措施時(shí)，應(yīng)先從沒(méi)有的一側(cè)開(kāi)始更換）5． 松開(kāi)近側(cè)大單及中單，中單卷至患者身下6． 掃橡膠中單（從床頭到床尾掃、過(guò)中線，床掃放在床褥下，或?qū)⒁淮涡灾袉尉碇粱颊呱硐拢┖蟠钤诨颊呱砩?，將大單卷至患者身下，掃床褥（從床頭到床尾分兩到三節(jié)掃床褥過(guò)中線），床掃放對(duì)側(cè)床尾7． 取清潔大單，對(duì)齊中線，將遠(yuǎn)側(cè)半邊向內(nèi)卷至患者身下，再將近側(cè)半邊鋪好拉平（近側(cè)床頭、床尾、床中間）8． 將橡膠中單（或換上干凈的一次性中單）拉下鋪平，鋪清潔中單，協(xié)助患者翻身平臥9． 轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，移枕頭，協(xié)助患者側(cè)臥，檢查皮膚，各層污單卷出，置于污物袋或治療車下層10. 掃橡膠中單后搭在患者身上（從床頭到床尾掃、過(guò)中線，床掃放在床墊下），掃床褥（從床頭到床尾分兩到三節(jié)掃床褥過(guò)中線），床掃套放治療車下層，將患者身下清潔大單、橡膠中單（或干凈的一次性中單）、清潔中單逐層拉出鋪好11. 移枕協(xié)助患者平臥12. 換枕套：托住患者頭頸部，將枕頭撤出；取下枕套置于污物袋套好枕套，四角充實(shí)；一手托住頭部，一手將枕頭置于患者頭下13. 整理近側(cè)蓋被，協(xié)助患者取舒適體位；轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)整理蓋被，在床尾將被尾反折14. 將床旁桌椅搬回原處15. 詢問(wèn)患者對(duì)操作的感受，向患者致謝16. 洗手5指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者6處置(1)開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置7洗手流動(dòng)水洗手8評(píng)價(jià)(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求九、留置尿管護(hù)理【目的】預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，防止損傷會(huì)陰部皮膚粘膜?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識(shí)、配合程度、有無(wú)失禁和留置導(dǎo)尿管(3)患者會(huì)陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無(wú)傷口、陰道流血、流液情況2443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：核對(duì)、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)遮擋23325指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開(kāi)窗通風(fēng)(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄執(zhí)行時(shí)間及護(hù)理效果29評(píng)價(jià)(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意(3)患者會(huì)陰部清潔，感覺(jué)舒適244【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】常用的口腔護(hù)理溶液及作用溶液名稱濃度作用生理鹽水%清潔口腔，預(yù)防感染過(guò)氧化氫溶液1～3%防腐、防臭碳酸氫鈉溶液1～4%用于真菌感染洗必泰溶液%廣譜抗菌呋喃西林溶液%廣譜抗菌醋酸溶液%用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2～3%抑制細(xì)菌作用甲硝唑%厭氧菌感染七、會(huì)陰部護(hù)理【目的】保持會(huì)陰部清潔，去除會(huì)陰部異昧，使患者舒適，預(yù)防或減少感染。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。，向下壓，撐開(kāi)一條縫，再將開(kāi)口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開(kāi)；取出開(kāi)口器時(shí)，先將開(kāi)口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開(kāi)口器移至門齒處取出?！咀⒁馐马?xiàng)】，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)特別注意。，避免嗆咳或誤吸。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫(yī)囑）。，提供病情變化的信息。六、口腔護(hù)理【目的】、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。，各種管路保持通暢避免扭曲?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、肌力、自理能力、合作程度(3)患者有無(wú)肢體癱瘓、活動(dòng)受限、傷口、引流管、牽引等(4)患者體型，臥位24423準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。五、協(xié)助患者更衣【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要。，避免傷口受壓，管路打折扭曲?！咀⒁馐马?xiàng)