【正文】 扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過(guò)兩根粗絲線(xiàn)，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線(xiàn)之間將其切斷。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。沿外側(cè)預(yù)定的切除線(xiàn)上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎， －2－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范然后再對(duì)緣縫合。引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無(wú)出血點(diǎn)。加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥?！窘勺C】除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開(kāi)甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無(wú)殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)一一結(jié)扎。 －4－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范如為實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過(guò)程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周?chē)?cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在甲狀腺葉全切除術(shù)【適應(yīng)證】占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉的甲狀腺乳頭狀微小癌；甲狀腺腺瘤；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎甲狀腺上極的甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。沿甲狀腺真包膜全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；甲狀腺雙腺葉多灶性癌；髓樣癌；濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；早期可切除的、腫物較小的未分化癌；甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。【操作方法及程序】體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時(shí)切除頸前肌群?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤(rùn)頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過(guò)下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過(guò)頸中線(xiàn)至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。解剖頸動(dòng)脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈,沿胸鎖乳突肌前緣下方切開(kāi)深筋膜，切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損 －8－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。向下?tīng)恳M下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開(kāi)，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。如與甲狀腺葉全切除同時(shí)進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。－9－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范應(yīng)用抗生素，防治感染。【禁忌證】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者。切口 根據(jù)病變部位選擇，原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。切除淋巴結(jié) 切開(kāi)皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線(xiàn)拉開(kāi)（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌，可牽開(kāi)或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周?chē)巴饩壗M織粘連緊時(shí)，可切除融合淋巴結(jié)中一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢查。必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片?？p合切口。鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘺。對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開(kāi)皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術(shù)【適應(yīng)證】甲狀腺舌管囊腫?！窘勺C】急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先切開(kāi)引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位 仰臥位，上半身抬高20176。切口 切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。分離囊腫 在囊腫下緣識(shí)別囊腫與周?chē)M織的分界線(xiàn)，沿此線(xiàn)朝舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。切除舌骨中部 銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開(kāi)，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起；繼續(xù)向上尋找囊 －12－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范腫纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。助手食指壓出方向須注意呈45176。創(chuàng)面處理 如口腔底部已被切開(kāi)，用可吸收縫線(xiàn)間斷縫合數(shù)針。引流 如口腔底部切開(kāi)，或原瘺管感染，周?chē)尺B較重，手術(shù)時(shí)滲血多，傷口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚。為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自瘺管口注入亞甲藍(lán)液少許，有利于術(shù)中顯露瘺管，便于徹底切除。如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類(lèi)病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。一旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。－13－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第十節(jié) 甲狀旁腺探查（切除）術(shù)【適應(yīng)證】原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過(guò)1cm者；高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，選擇性頸內(nèi)靜脈插管采血測(cè)定PTH濃度，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者；慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需施行腎移植術(shù)者；嚴(yán)重骨骼痛有進(jìn)行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。探查甲狀旁腺（1）首先探查4個(gè)甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開(kāi)始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直達(dá)食管及頸椎體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈終末支分布區(qū)見(jiàn)到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。甲狀旁腺癌多呈圓形，呈灰白色，常與周?chē)M織粘連。（2）探查異位甲狀旁腺瘤：通常分3個(gè)解剖區(qū)域探查：①頸部甲狀腺區(qū)； －14－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范②胸骨柄后區(qū)；③上縱隔區(qū)，需劈開(kāi)胸骨探查胸腺?？汕谐袤w的一部分或一半送冷凍切片病理檢查，待確診為甲