【正文】 少患者出血較猛烈，觀察較困難。3. 如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。2. 鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過(guò)程?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。3. 用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。5. 將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。3. 填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。第二節(jié) 血管結(jié)扎(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎。【禁忌證】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（3）切開(kāi)皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。2. 篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。（4）縫合切口，加壓包扎。2. 結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。第五章 鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié) 上頜竇穿刺沖洗術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。【禁忌證】1. 急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。【操作方法及程序】1. 血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。3. 一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。【注意事項(xiàng)】1. 兒童頭部需由家長(zhǎng)或其他醫(yī)務(wù)人員固定。3. 未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。5. 沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。7. 沖洗前后若無(wú)必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。.第二節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來(lái)源。3. 不明原因的嗅覺(jué)障礙。5. 鼻腔異物鏡下探取。7. 配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。8. 任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【操作方法及程序】1. 患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。【注意事項(xiàng)】1. 充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。第三節(jié) 鼻竇負(fù)壓置換術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎。2. 鼻出血。4. 嚴(yán)重高血壓。2. 病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。4. 以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時(shí)指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。6. 治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。2. 術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。4. 術(shù)后保持頭部直立位。第六章 鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。3. 肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。5. 鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。7. 外傷性視神經(jīng)管骨折。9. 慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。11. 局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。2. 侵犯廣泛的惡性腫瘤。2. 內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過(guò)鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。3. 內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30176。4. 微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選擇。【適應(yīng)證】1. 鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。3. 為開(kāi)放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路。2. 中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。2. 全身麻醉或局部麻醉。4. 用0176。鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開(kāi)刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。2. 中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過(guò)寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。4. 如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。2. 前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。【禁忌證】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。1. 全身麻醉或局部麻醉。3. 先在0176。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開(kāi)放術(shù)。4. 上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。【注意事項(xiàng)】1. 眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。3. 勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。5. 術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。2. 上頜竇真菌病。4. 上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑馈^竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。4. 通過(guò)開(kāi)窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變?；?0176?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。2. 蝶竇真菌病。4. 蝶竇內(nèi)異物?！静僮鞣椒俺绦颉?. 局部麻醉或全身麻醉。3. 中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉?；?0176。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開(kāi)口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。6. 術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出。2. 手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無(wú)效者。2. 少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。③開(kāi)放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。否則，可用90176。④開(kāi)放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開(kāi)放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。或70176。或90176。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。2. 從后向前法 特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。若此時(shí)仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。⑤開(kāi)放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開(kāi)放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開(kāi)放額竇自然開(kāi)口。額竇開(kāi)放過(guò)程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。⑥開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見(jiàn)前述從前向后法。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。2. 黏膜的處理 黏膜的取舍問(wèn)題貫穿了手術(shù)的始終。（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。（2）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過(guò)清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。下鼻甲手術(shù)方法包括：黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。1. 頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。3. 鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。5. 腦脊液鼻漏。7. 鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。9. 腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察。2. 先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。重點(diǎn)位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進(jìn)鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。因鼻腔狹窄應(yīng)選用27mm200mm鼻內(nèi)鏡。（3）麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。（4）中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。上鼻道可見(jiàn)l～3個(gè)后組篩竇的開(kāi)口。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見(jiàn)到蝶竇口。第三節(jié) 兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性鼻竇炎經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療無(wú)效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。3. 鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。5. 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。【禁忌證】1. 未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。3. 侵犯廣泛的惡性腫瘤。2. 血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)。手術(shù)的目的是通過(guò)切除病變組織開(kāi)放狹窄或阻塞的鼻竇開(kāi)口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功能。（或30176?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在去除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術(shù)，以改善通氣引流。3. 手術(shù)操作較成人精細(xì)，避免過(guò)多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。2. 鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時(shí)處理者。4. 鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。6. 某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理。2. 免疫功能低下及血液病者。4. 兒童不宜行中隔支架切除。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。若打算直接剝離對(duì)側(cè)鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1～2mm用軟骨刀切開(kāi)鼻中隔軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下。針對(duì)單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對(duì)側(cè)黏骨膜保留完整，達(dá)到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。對(duì)彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。（4）鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理：用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導(dǎo)致較明顯的出血，此時(shí)可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。注意以下兩點(diǎn)：鼻中隔前上部（與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。3. 鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中，如果一側(cè)黏膜損傷穿孔，對(duì)側(cè)完整，應(yīng)盡量將損傷黏膜對(duì)位鋪平。如果兩側(cè)黏膜均破損，對(duì)合后無(wú)法封閉穿孔，可按以下方法處理。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。沒(méi)有合適的骨性支架時(shí)，可取闊筋膜做支架，引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修復(fù)。2. 后天性后鼻孔閉鎖。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。2. 手術(shù)方法(1)在0176。（2）用混有1‰腎上腺素