【正文】 血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。過敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支者?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，運(yùn)用Seldinger技術(shù)，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。3如確實(shí)無吻合，即可將常用的4F導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。5在不出血時(shí)不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈及同側(cè)面動(dòng)脈。7再造影該血管遠(yuǎn)端不顯影。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動(dòng)脈，注意栓塞前造影觀察頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動(dòng)脈瘤。3頜內(nèi)動(dòng)脈或面動(dòng)脈不能過度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時(shí)。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時(shí)，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動(dòng)方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。4拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。4沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進(jìn)行。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。8穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對癥處理。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進(jìn)行活檢。6尋找腦脊液鼻漏部位。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查?！窘勺C】無絕對禁忌證。2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。2按順序逐一部位全面觀察?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。【操作方法及程序】1擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6~8次?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。3吸引器負(fù)壓不要超過24kPa（180mmHg）。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程。2鼻中隔偏曲。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。10蝶鞍區(qū)占位性病變?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制?！静僮鞣椒俺绦颉?熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。 鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30176。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次?；?0176?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。 篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。3外傷性紙樣板骨折。【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性兩種。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對篩竇做根治性切除，但對篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。4篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。 上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。3上頜竇息肉、囊腫?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。5上述操作過程必須在0176。內(nèi)鏡下完成。 蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。3慢性蝶竇炎。【禁忌證】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。4以0176。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除?！咀⒁馐马?xiàng)】1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。 全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無效者?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房?；?0176。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。⑤開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。⑥開放額竇：用30176。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。對于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對照。適用于后組鼻竇病變。同時(shí)，要求術(shù)野相對寬敞，保證從后前徑路的通暢，對伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會發(fā)生狹窄。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開放／切除手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。在開放鼻竇時(shí)對需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（3）避免手術(shù)中對鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。前鼻孔閉鎖成形術(shù)前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能。【適應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。【操作方法及程序】1局部麻醉。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。7在皮片上緣穿過2~3針，繞過上端管口，通過管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。11術(shù)后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過多的、未成活的皮片，拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中要注意充分切除瘢痕，擴(kuò)大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實(shí)固定。鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)?，F(xiàn)將常用方法分述如下?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐：?，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過鼻底，且距離較遠(yuǎn)，皮下蒂較長。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱。2對于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。2 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長皮管。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。4愈合后經(jīng)血運(yùn)訓(xùn)練，由鼻尖端供給皮管血運(yùn)。于鼻孔內(nèi)置通氣橡皮管。因需要花費(fèi)較長的時(shí)間 ，故不宜操之過急?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前受區(qū)與供區(qū)需進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對稱呈菱形。2用紗布先在鼻尖缺損處取模，然后按紗布印模大小，周邊加寬1mm，從耳垂適當(dāng)?shù)牟课磺腥?fù)合組織。縫合過程中保持組織濕潤。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動(dòng)。每日要觀察移植體的顏色變化與成活情況。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。【操作方法及程序】為不增加面部手術(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。要求皮片100%成活。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復(fù)。鞍鼻可分為單純性鞍鼻和復(fù)雜性鞍鼻。此類型患者鼻部皮膚和黏膜完整，鼻梁明顯塌陷，鼻的長度縮短，鼻下部上翹，鼻腔多無生理功能障礙。（一）單純性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。 4精神上有較大疑慮者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）制作模型：術(shù)前應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的鼻塌陷情況及患者本人的要求，事先將患者面部制成石膏模型，然后再在石膏模型上雕塑充填物的模型。2操作步驟（1）切口設(shè)計(jì)：①蝶形切口；②前鼻孔緣切口；③ＶＹ形切口。（3）定點(diǎn)及定線：①通過鼻根和鼻尖的中線；②兩眉毛間連線；③兩眼內(nèi)眥間連線；④于②~③間中點(diǎn)畫一平行線，此線為鼻根的起點(diǎn)。兩側(cè)剝離致頰部，向后稍剝離中隔兩側(cè)黏膜。鼻外部切口用棉墊、印模膠夾板固定7~10d。2手術(shù)中剝離范圍不宜過小，如勉強(qiáng)插入可使皮膚緊張而引起組織壞死，過大則無固定作用，易使移植體發(fā)生移動(dòng)而影響手術(shù)效果。4術(shù)畢不要移動(dòng)充填物的位置。2年齡18歲以上。【禁忌證】1有急慢性病變或各種藥物過敏者。 3對于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。 5個(gè)人要求手術(shù)，但未征得親友支持者。（2）測量鼻和鼻小柱的長度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。2操作步驟手術(shù)方法大致包括：①鼻部橫斷延長法；②贗復(fù)體支撐植皮術(shù)；③利用鼻骨骨膜瓣做襯里，一期植骨術(shù)。