【正文】 章 大動脈炎 ??????????????????? ???? ???? （ 206） 第一篇 心血管外科基本操作和診療技術(shù) 第 1 章 血流動力學監(jiān)測 第一節(jié) 動脈血壓 一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測 【適應(yīng)證】 動脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測指標，心排出量和外周阻力決定動脈壓值的高低。簡單、方便和迅速，通常比較準確。 【禁忌證】 1．不能用于體外循環(huán)時的血壓監(jiān)測。 【操作方法及程序】 1．測量 袖帶法壓力測量是無創(chuàng)血壓監(jiān)測的標準方法。 （ 1） 觸診法：袖帶緩慢放氣直到第 1 次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。年齡 1 歲，當袖帶壓力小于收縮壓時，出現(xiàn)肢體變紅。 （ 2） 聽診法：聽診柯氏 （ Korotkoff） 音測量血壓。在動脈粥樣硬化患者因袖帶不能完全阻塞動脈，可使收縮壓估計過高。 （ 3） 自動測壓裝置：袖帶周期性自動充氣和放氣來測量血壓，由計算機分析不同袖帶壓力下的搏動類型，搏動迅速升高時點為動脈收縮壓 （ SBP） ，搏動迅速減低 時點為動脈舒張壓 （ DBP） ，最大搏動時點為動脈平均壓 （ MAP） ?，F(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測量技術(shù)，多普勒血壓計的原理是測量血流改變時聲波的變化，比聽診或觸診技術(shù)更敏感。袖帶的長 度應(yīng)包裹肢端 60％，松緊合適。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測量動脈受到不均衡壓迫時，估計值過高。袖帶每偏離心臟水平 1cm 則增或減 以補償。 3％。 2．長時間機械通氣、酸堿或水及電解質(zhì)失衡、呼吸系統(tǒng)疾病、需要大量血管活性藥物、持續(xù)血藥濃度監(jiān)測等，需要反復(fù)動 脈采樣，直接動脈內(nèi)測壓提供可靠保障。 【操作方法及程序】 1．壓力監(jiān)測系統(tǒng) 包括血管內(nèi)導(dǎo)管、動脈延長管、壓力傳感器、分析和顯示幾個部分。以弱利手橈動脈最常用，依次為足背動脈、肱動脈、腋動脈和股動脈等。 （ 1） 墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。用 2％的利多卡因 1ml 局部浸 潤麻醉，防止動脈痙攣。 （ 4） 右手持針與皮膚成 10176。角穿刺，速度稍快，每次進針 1～ 2mm 至針尾回血，此時再進針 1mm 仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血則已穿透，再進針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當回血通暢，送 入 外套管，即為穿透法。 【并發(fā)癥】 1．缺血 罕見。正常不超過 5s，超過 15s 為陽性，提示尺動脈供血不足。 2．血栓形成 留置導(dǎo)管時間越長，血栓形成發(fā)生率越高，但大部分動脈可以再通，沒有明顯的不良后果。導(dǎo)管要定時用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在 500ml 生理鹽水中加肝素 1000～ 2020U。股動脈穿刺部位的感染發(fā)生率較橈動脈多 。動脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細菌污染的重要來源。因此，拔管后應(yīng)注意壓迫止血。 5．神經(jīng)損傷 罕見。 【注意事項】 1．不同部位壓差 從主動脈到遠端動脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)增寬，而 MAP 略有下降。 2．直接與間接測壓比較 直接測得的動脈壓較間接法稍高。 3．主動脈內(nèi)球囊反搏 （ IABP） 橈動脈測得壓力與 IABP 測壓有差別，“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。 5．警惕 采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。 第二節(jié) 中心靜脈壓 【適應(yīng)證】 1．估計容量負荷和右心室功能。無肺動脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好 （ 射血分數(shù)＞ 40％、無室壁運動異常 ） ，可以間接反映左心室充盈情況。 3．體外循環(huán)。當阻斷上腔靜脈時，出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會變暗，靜脈血管充盈，同時灌注醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)回流血液減少，應(yīng)及時處理，防止腦水腫。通過 CVP 導(dǎo)管輸血和補液，快速給予血管活性藥物，或進行靜脈高營養(yǎng)。也是安置心臟起搏器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。正常 CVP 波形包括 3 個升支波 （ a 波、 c 波和 v 波 ） 和 2 個降支波 （ x 波和 y波 ） 。 【禁忌證】 凝血機制障礙的患者是相對禁忌證。 1．右側(cè)頸內(nèi)靜脈 定位和穿刺容易。缺點為血氣胸發(fā)生率較高，胸廓牽開器可能影響其準確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動脈，左側(cè)插管可能損傷胸導(dǎo)管。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以選擇。 2．血氣胸 穿刺針單純刺破胸腔，可能不會產(chǎn)生嚴重后果，同時刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。需要及時打開胸腔檢查止血。 4．心臟穿孔或壓塞 導(dǎo)絲過硬或插入過深，多由于導(dǎo)絲質(zhì)量不佳或?qū)Ыz反復(fù)使用所致。在吸氣性呼 吸道阻塞時，氣栓危險性增加。血栓多由于抽血后不及時沖洗，或置 入 導(dǎo)管后不及時拔除導(dǎo)絲所致。 第三節(jié) 左心房壓 直接通過左心房置管來監(jiān)測左心房壓力，較通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈嵌楔壓 （ PCWP）準確。左心房壓的正常值為 6～ 12mmHg。 2．嚴重肺動脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。 【操作方法及程序】 1．在體外循環(huán)心臟手術(shù)時通過左心房插管可以直接估測左心房壓，但只能保留到魚精蛋白中和以前。 2．在小兒可以術(shù)前通過右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置 入 足夠長 （ 10～ 15cm） 的右心房管 （ 18G 或 20G） ，體外循環(huán)結(jié)束縫合右心房前，通過房間隔放入左心房。 2．血栓 操作和測壓時嚴防形成血凝塊，導(dǎo)管保留時間要短。 3．出血 經(jīng)左心耳或肺靜脈置管者，要在拔除胸腔引流以 前拔除導(dǎo)管，以免出血造成心包壓塞。 1．嚴重左心功能不良、重要臟器合并癥，估計術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定的心臟瓣膜病。 3．終末期心臟進行心臟移植。 5．多器官功能衰竭。 【禁忌證】 1．三尖瓣或肺動脈瓣狹窄 導(dǎo)管不容易通過瓣膜口，造成對血流的阻塞加重。 3．法洛四聯(lián)癥 因右心室流出道阻塞，流出道可能痙攣。 5．新近置入起搏導(dǎo)線 置入或拔出導(dǎo)管對起搏導(dǎo)線造成危害。 2．插入肺動脈導(dǎo)管 根據(jù)壓力、波形和插管的深度，判斷導(dǎo)管所到達的位置。緩慢插入導(dǎo)管，并通過依次觀察右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、 PCWP 的變化判斷導(dǎo)管位置。出現(xiàn)跨瓣壓力變化，加送 2～ 3cm，以免導(dǎo)管尖返回。特別困難者暫時放于右心房，術(shù)中由心臟外科醫(yī)師協(xié)助置入。然后后退 ～ ，減低肺動脈破裂危險。 【并發(fā)癥】 1．心律失常 室性早搏最多見，發(fā)生率約 10％。 PAC 對右束支的壓迫可以引起暫時性右束支傳導(dǎo)阻滯 （ 發(fā)生率可高達 3％ ） ，故合并有左束支傳導(dǎo)阻滯，可能弓 [起暫時性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ，備好臨時起搏器或插入起搏導(dǎo)管。臨床表現(xiàn)為突然咳嗽，氣管內(nèi)出血。 3．肺梗死 氣栓、血栓和導(dǎo)管阻塞。在保留導(dǎo)管期間，如果自動出現(xiàn) PCWP，表示導(dǎo)管頭端已嵌頓，及時后退，避免發(fā)生肺梗死。 5．其他 穿刺并發(fā)癥、心內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管纏圈和打結(jié)、損傷肺動脈瓣或三尖瓣、心內(nèi)膜炎、心臟穿孔、套囊破裂、出血等。正常收縮壓為 15～ 30mmHg，舒張壓為 6～ 12mmHg，平均壓 （ MPAP） 為 10～ 18mmHg。正常值為 8～ 12mmHg。正常值為 6～ 8cmH2O。因心排出量與機體的氧耗和代謝相關(guān)，故常規(guī)用心臟指數(shù)代替，反映單位體表面積 （ BSA） 的心排出量， CI＝ CO／ BSA，正常值～ 178。 m— 2。 （ MAP— CVP） ／CO。 s178。 6．肺血管阻力 （ PVR） 反映肺循環(huán)的血管阻力， PVR＝ 80179。正常值 40～ 130dyn178。 cm— 5。 l000。 beat— 1178。 8．左心室每搏功指數(shù) （ LVSWI） 估計左心室做功，反映收縮狀態(tài)， LVSWI＝ （ MAP— PCWP） 179。 。 m178。 9．右心室每搏功指數(shù) （ RVSWI） 估計右心室做功，反映收縮狀態(tài)。 SVI179。正常值 5～ 10g178。 m— 2。正常值為 4～ 8L／ min。前提為機體處于氧代謝的供需平衡狀態(tài)，機體氧攝取等于肺的氧攝取量。臨床上很少應(yīng)用。如果患者存在心內(nèi)分流，此法在時間 — 濃度曲線上可以反映出來。存在右向左分流，則曲線峰濃度前移。 （ 三 ） 溫度稀釋法 需要插入 PAC 導(dǎo)管，臨床上最常用。臨床使用的連續(xù)心排出量測定 （ CCO） ，基于同樣的原理。 【注意事項】 1．注射鹽水量 微機對心排出量的計算與注射鹽水的量有關(guān)，注射容量必 須準確。臨床上有 3ml、 5ml、 10ml 多種注入量。 2．注射液溫度 室溫鹽水 （ 15～ 25℃ ） 較冰鹽水可能有更高的準確性，目前臨床上多采用此法。 3．分流 心內(nèi)存在分流，將導(dǎo)致心排出量值不準確。肺循環(huán)和體循環(huán)中存在交通則不能使用。 4．準確性及可重復(fù)性 準確性指測量值反映真實心排出量的能力，溫度稀釋法的技術(shù)誤差不應(yīng)超過 10％。 5．呼吸影響 可以導(dǎo)致 10％的差別，與肺血流的變化有關(guān)。 7．其他 同時輸入靜脈液體、患者體位、注射速度等。 二、無創(chuàng)性監(jiān)測 （ 一 ） 心阻抗容積圖 利用心室射血期間阻抗的搏動性變化，來測定左心室收縮時間并計算出每搏量。臨床上尚未被廣泛接受。橫截面積。 1．經(jīng)氣管多普勒 連續(xù)監(jiān)測心排出量，若輸入平均動脈壓和中心靜脈壓等數(shù)值，可以計算外周血管阻力等其他血流動力學指標。最佳信號導(dǎo)管位置的平均深度，男性為 21～ 24cm，女性為 20～ 23cm。 2．經(jīng)食管或鎖骨上窩超聲法 胸骨上窩超聲可探測到升主動脈，食管超聲可探測到降主動脈。以經(jīng)食管超聲 （ TEE） 的準確性最好，甚至可以臨時代替 PAC 測量血管內(nèi)容量狀態(tài)。 【操作方法及程序】 適用于心血管外科術(shù)后患者常用的幾種呼吸機輔助通氣模式，包括： 1．容量控制模式 包括容量控制 （ CMV） 、間歇指令通氣