【正文】 眶內(nèi)組織，取自體髂骨，或用鈦板進行修復(fù)，手術(shù)操作須嚴格保持無菌狀態(tài)。3復(fù)位后勿擠壓骨折處。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。2鼻骨X線片顯示骨折錯位?！具m應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。復(fù)位后行鼻腔填塞。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。手術(shù)進路有四種：①睫毛下切口進路；②下穹隆切口進路；③上頜竇進路；④眶上頜竇聯(lián)合進路。4腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)者。此法適用于伴有腦組織損傷的急性外傷性腦脊液鼻漏。漏孔未確定者，可用此法探查。3鼻內(nèi)鏡下修補術(shù)適用于篩頂及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏。椎管內(nèi)注射熒光素鈉，則對漏孔定位十分方便。手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周，半坐位臥床5~7d；低鹽飲食，限制飲水量；高蛋白和高纖維飲食，避免便秘；避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽。2鼻腔或鼻竇嚴重感染。5瘢痕組織較厚，則在暴露鼻前庭里層較薄的皮膚時，也做十字形切口，切開方向與表層皮膚切口交叉，縫合后創(chuàng)面置硅膠管。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。5鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎。4游離鼻中隔軟骨。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)仔細?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。第二節(jié)下鼻甲低溫等離子射頻消融低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70℃以下的新一代消融設(shè)備。【注意事項】1手術(shù)當時無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗控制最終消融程度。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！咀⒁馐马棥?切除范圍適中，防止切除過多。6術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范圍進行研究，預(yù)測術(shù)后效果?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結(jié)扎頸外動脈。3分離篩前動脈時應(yīng)防止眶筋膜撕裂。凝血機制障礙所致的鼻腔出血。【注意事項】文獻報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內(nèi)動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。第5章鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。【注意事項】1兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。2鼻出血。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。1全身麻醉或局部麻醉?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?；?0176?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉或全身麻醉。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。否則，可用90176。或70176。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標志（如中鼻甲）被破壞的患者。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標志。5腦脊液鼻漏。重點位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。3侵犯廣泛的惡性腫瘤。手術(shù)的目的是通過切除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功能。手術(shù)結(jié)束時，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。2免疫功能低下及血液病者。若打算直接剝離對側(cè)鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1~2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側(cè)黏骨膜下。（4）鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理：用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中，如果一側(cè)黏膜損傷穿孔，對側(cè)完整，應(yīng)盡量將損傷黏膜對位鋪平。2后天性后鼻孔閉鎖。用電鉆或骨鑿將閉鎖板做一孔后，沿此孔向周圍擴大。擴張管取出后仍應(yīng)定期隨訪，因部分患者在擴張管取出半年之后仍會出現(xiàn)瘢痕增生閉鎖的現(xiàn)象，須再手術(shù)處理。組織移植是采用自體或異體組織來修復(fù)身體某處的缺損或畸形的方法。【操作方法及程序】1麻醉采用局麻或全麻下進行。術(shù)后1周左右拆除敷料?！窘勺C】感染或有活動性出血的組織缺損。（3）旋轉(zhuǎn)皮瓣：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點及旋轉(zhuǎn)徑要足夠長?！咀⒁馐马棥?帶蒂皮瓣及管狀皮瓣（1）術(shù)前應(yīng)考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、長短、轉(zhuǎn)移次數(shù)、方法，以及轉(zhuǎn)移后是否可能發(fā)生扭曲現(xiàn)象等。（2）術(shù)者必須熟練地掌握小血管吻合技術(shù)，熟練的手術(shù)技巧和高度的負責精神是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。操作方法：用帶有單向閥門的硅橡膠囊，即皮膚擴張器，置入手術(shù)區(qū)皮下。術(shù)后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時期。（3）皮紋：皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)生血管危象，則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。三、筋 膜 移 植【適應(yīng)證】1顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時的骨間填塞。4耳前切口的顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時，還可通過延長切口的辦法，使筋膜直接帶蒂轉(zhuǎn)移至骨斷端間，以防止復(fù)發(fā)。軟骨塊取下后，可修剪成適合缺損處的形狀及大小，然后植入缺損處皮下包埋固定。2單純游離骨移植術(shù)其特點是行整塊（或段）移植，包括密質(zhì)骨、骨髓，有時還伴以骨膜。3選擇髂骨片移植時一般采用同側(cè)的髂嵴，因其形狀、弧度均與缺損部位大體相似。在這種情況下采用成形性骨松質(zhì)移植也許是較好的辦法?！窘勺C】感染部位組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?皮瓣設(shè)計。3手術(shù)部位止血徹底，包扎時壓力不應(yīng)過大。3無菌技術(shù)應(yīng)嚴格無菌操作，尤其在進行軟骨、骨移植或植入生物材料時。故術(shù)后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術(shù)后水腫?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。二者各有利弊?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術(shù)方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。（2）皮瓣之下經(jīng)植皮，暫時覆蓋創(chuàng)面。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后鼻唇溝處傷口閉口時的張力。應(yīng)維持2周以上?！具m應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。7在皮片上緣穿過2~3針，繞過上端管口，通過管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。五、鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠處的皮瓣修復(fù)。11術(shù)后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過多的、未成活的皮片，拆線。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。由初期的蒼白、腫脹、發(fā)藍轉(zhuǎn)為紫紅色，有時可出現(xiàn)小水泡，6~7d后呈紅色。（2）切取復(fù)合組織及將其移植于鼻部縫合時，要嚴守無創(chuàng)傷技術(shù)操作。青年患者鼻唇溝皮膚較緊，鼻唇溝皮瓣的寬度一般宜限制在10cm以下，特別是對未婚女性更應(yīng)慎重。（6）縫合外層皮膚。（4）向頰側(cè)做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側(cè)皮膚推向鼻唇溝無明顯張力，防止鼻翼外腳移位。2鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應(yīng)者。2取游離皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼兩側(cè)，使皮片能均勻?qū)ΨQ鋪平整，留長線打包。如創(chuàng)面較大，則應(yīng)用全厚皮片移植修復(fù)。(四) 術(shù)后處理1鼻內(nèi)及鼻部充填性手術(shù)，主要應(yīng)用壓迫止血，防止術(shù)后出血非常重要。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。切開皮膚，皮下組織行深筋膜淺層剝離，使三角皮瓣能充分活動，交錯轉(zhuǎn)移。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線的兩側(cè)各形成一個三角形皮瓣，經(jīng)交錯旋轉(zhuǎn)移位后，即可通過延長創(chuàng)口軸線的長度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對偶三角形皮瓣整形術(shù)，對稱對偶三角形和皮瓣整形術(shù)?！咀⒁馐马棥糠乐胃腥尽９且浦埠笕绮捎妙M間固定者，通常4周即可去除。【注意事項】1全身情況必須良好，術(shù)前應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，拔除牙齒殘根，齲病應(yīng)治療，牙石、牙垢應(yīng)予以潔治。五、骨移植【適應(yīng)證】1下頜骨缺損?！窘勺C】軟組織缺損?！窘勺C】大面積皮膚、肌肉組織缺損。二、脂 肪 移 植【適應(yīng)證】顏面部凹陷性缺損。（1）顏色：皮瓣顏色應(yīng)與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術(shù)后1~2d內(nèi)顏色稍顯蒼白，多屬正常現(xiàn)象，應(yīng)結(jié)合其他征象加以判斷。頭頸部體位要適當制動，以免壓迫靜脈回流術(shù)后創(chuàng)口。（6）應(yīng)有足夠長的血管蒂。 （5）皮瓣轉(zhuǎn)移后，應(yīng)將供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚斷層游離皮片移植（頜面部最好做全層皮片移植），不要有創(chuàng)面暴露引起感染。3皮瓣縫合（1）按設(shè)計要求擺正位置，由低張力處開始行間斷縫合，先縫淺筋膜及皮下組織。軀干與肢體部位長寬之比為15∶1，最好不超過2∶1，在面部可放寬到2~3∶1，在血供特別豐富部位可達到4∶1。2某些顏面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳郭等的缺損。全厚皮片切取后遺留創(chuàng)面可直接對位縫合。2口腔內(nèi)植皮，采用薄中厚皮片。整形外科的內(nèi)容包括整形外科疾病的診斷、治療，以及臨床工作中有待充實提高的理論、整形設(shè)備、新療法的探索和研究。3手術(shù)后處理(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周。2手術(shù)方法(1)在0176。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導(dǎo)致較明顯的出血，此時可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。4鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者?！咀⒁馐马棥?在去除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術(shù)，以改善通氣引流。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。5鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。上鼻道可見l～3個后組篩竇的開口。因鼻腔狹窄應(yīng)選用27mm200mm鼻內(nèi)鏡。9腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察。1頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。（1）操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法。同時，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴大的程度提供依據(jù)。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實施。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者?；?0176。2蝶竇真菌病。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。4用0176?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。7外傷性視神經(jīng)管骨折。4術(shù)后保持頭部直立位。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直?！咀⒁馐马棥?充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。5鼻腔異物鏡下探取。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。【操作方法及程序】1血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。4栓塞劑不能太小，以免導(dǎo)致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。通過DSA栓塞頜內(nèi)動脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報道栓塞頜內(nèi)動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動脈，成功率達97%。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。