【正文】 填塞固定黏骨膜瓣。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。2 2％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。第四節(jié)下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。3切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織?！咀⒁馐马?xiàng)】1切除部位以下鼻甲后端為主。3內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織?；?0176?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。2不求一次到位，以防過度消融。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者?？刂葡谶^程中的溫度能減少消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。2下鼻甲后端應(yīng)重點(diǎn)燒灼。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。3分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。5咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。2切口。3婦女月經(jīng)期?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。4分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。2切口。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。2急性中耳炎、急性咽喉炎。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備。4鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。3硅膠管置入擴(kuò)張鼻腔半年以上?！咀⒁馐马?xiàng)】1瘢痕組織充分切除，重建原有腔道。4用纏裹凡士林紗布的硅膠管置入創(chuàng)面，壓迫皮瓣，擴(kuò)張前鼻孔。將前鼻孔的閉鎖做十字形或Y形切口，形成3個(gè)或4個(gè)瓣?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。3因梅毒特殊感染者，需治愈原發(fā)病?！窘勺C】1鼻唇部急性炎癥，如癤腫、蜂窩織炎等?，ǖ?章鼻中隔疾病第一節(jié)前鼻孔閉鎖單純切開成形術(shù)【適應(yīng)證】1前鼻孔完全閉鎖?！咀⒁馐马?xiàng)】1一定要將漏孔周圍或竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈，否則不易成功。顱壓偏高時(shí)可靜脈輸入25％甘露醇，每天2次，持續(xù)5~7d。用上述方法修補(bǔ)蝶竇腦脊液漏孔后，宜再用硅膠板或自體篩骨片填壓于修補(bǔ)處，以起到進(jìn)一步支撐和加固作用。肌肉剪碎覆于漏孔，再將筋膜平鋪在肌肉表面，用生物蛋白膠粘合肌肉及筋膜。帶蒂黏膜瓣血運(yùn)充足，易于成活。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器將局部黏膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨板，其范圍超過漏孔邊緣2~3mm。在篩板黏膜清理干凈后，沿篩頂板檢查，若發(fā)現(xiàn)骨折線，或發(fā)現(xiàn)腦脊液漏出，必要時(shí)壓迫雙頸靜脈促使腦脊液流出，則較易找到漏孔。腦脊液漏出來源于篩頂者，采用常規(guī)由前向后式開放篩竇，為準(zhǔn)確尋找到裂孔，必須徹底清除篩竇蜂房，包括篩頂?shù)酿つ?。病人取仰臥位，全身麻醉。在鼻內(nèi)鏡下可直視篩板、蝶竇、篩竇及鞍區(qū)的腦脊液漏，修補(bǔ)手術(shù)損傷小，操作精確，手術(shù)效果好，可最大限度地保護(hù)嗅覺功能；不損傷腦組織，可避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。若漏孔尚不能確定位于蝶竇，可經(jīng)鼻眶切口行篩竇開放術(shù)，進(jìn)入蝶竇探查，尋找漏孔。（2）篩竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：篩竇頂壁處的腦脊液鼻漏最多見，自鼻外做鼻眶切口，剝離淚囊，結(jié)扎篩前動(dòng)脈，做徹底的篩竇開放術(shù)，去除淚后嵴，以便顯露篩竇頂部，然后將中鼻甲或鼻中隔上方含骨的帶蒂黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，加壓固定，或用游離闊筋膜置于擴(kuò)大了的漏孔內(nèi)，然后再用帶蒂黏膜瓣加固于篩竇頂部，用抗生素油紗條填塞5~10d。術(shù)中充分顯露額竇后壁，去除額竇后壁黏膜，在漏孔處擴(kuò)大去除后壁骨質(zhì)和肉芽，充分暴露硬腦膜，用絲線縫合硬腦膜裂口，或用額筋膜修補(bǔ)缺損。漏孔在巖部的腦脊液耳鼻漏，則需耳科手術(shù)探查修補(bǔ)。本法適用于額竇、篩竇、蝶竇等處腦脊液鼻漏的治療。2顱外修補(bǔ)法經(jīng)鼻手術(shù)對顱腦損傷輕，尤其對來自蝶竇的腦脊液鼻漏，其效果遠(yuǎn)勝于開顱修補(bǔ)。硬腦膜外法適用于修補(bǔ)顱前窩的漏孔，損傷性較小，但對遲發(fā)性腦脊液鼻漏及曾有腦膜炎反復(fù)發(fā)作者，因顱底與硬腦膜粘連，分離時(shí)易撕破硬腦膜，應(yīng)以硬腦膜內(nèi)法為宜。處理腦外傷時(shí)，若發(fā)現(xiàn)顱底有腦脊液漏口應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，如額竇有碎骨片、異物、骨髓炎及額竇炎等，則不宜經(jīng)鼻修補(bǔ)，以顱內(nèi)修補(bǔ)法為宜。術(shù)后頭高臥位，醒后改為半坐位，限制液體攝入量，預(yù)防便秘，用抗生素預(yù)防感染。顱底的漏孔用肌肉塊填塞?！静僮鞣椒俺绦颉?顱內(nèi)修補(bǔ)法從右側(cè)至左側(cè)顳部行發(fā)際冠狀切口，切開皮膚、皮下組織和骨膜，將皮瓣翻向下方達(dá)眉弓，在額竇上方，用骨鉆鉆6個(gè)孔，每孔相距5cm，工字形鋸開，鋸成雙側(cè)額骨瓣，翻向外側(cè)，留顳側(cè)骨膜作為骨瓣的蒂部?！窘勺C】1腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，急性期。3腫瘤引起的腦脊液鼻漏。第三節(jié)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1自發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效?！咀⒁馐马?xiàng)】1骨折復(fù)位后適當(dāng)固定，眶內(nèi)容應(yīng)回納完整。睫毛下切口進(jìn)路：在局部麻醉下，沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口，分離眼輪匝肌至眼緣，橫行切開眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進(jìn)行廣泛分離，探查眶底骨板找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，取自體髂骨，或用鈦板進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作須嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)?！静僮鞣椒俺绦颉?眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及X線片顯示眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)暫時(shí)觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。【禁忌證】1有嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1眶骨骨折傷后當(dāng)時(shí)，或在7~10d內(nèi)。3復(fù)位后勿擠壓骨折處?！咀⒁馐马?xiàng)】1情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。3如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位。【禁忌證】1無特殊禁忌證。2鼻骨X線片顯示骨折錯(cuò)位。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開放式復(fù)位，這種情況較少。耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一篇鼻科學(xué)第1章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正?！具m應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。【操作方法及程序】1閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。復(fù)位后行鼻腔填塞。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。2開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。2有眼部癥狀，包括復(fù)視、眼球突出或陷沒、視力下降等。2無眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術(shù)。手術(shù)進(jìn)路有四種：①睫毛下切口進(jìn)路；②下穹隆切口進(jìn)路；③上頜竇進(jìn)路；④眶上頜竇聯(lián)合進(jìn)路。2眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側(cè)切口和下瞼緣切口，分離肌層后用剝離子伸入顴弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑起，達(dá)到滿意位置，視情況可用細(xì)鋼絲或電鉆在適當(dāng)部位鉆孔，將眶下緣的骨折片在上頜骨與顴骨之間進(jìn)行固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫合。2預(yù)防和控制眼部感染。2外傷性（包括手術(shù)損傷）腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效。4腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)者。2鼻腔鼻竇急慢性炎癥，應(yīng)在炎癥控制后再進(jìn)行手術(shù)。仔細(xì)剝離顱前窩硬腦膜，向后牽引，尋找顱底的漏孔及碎骨片，發(fā)現(xiàn)硬腦膜裂口，即用絲線緊密縫合。放回硬腦膜，使額骨瓣復(fù)位，縫合皮下組織和皮膚，不置引流、包扎。此法適用于伴有腦組織損傷的急性外傷性腦脊液鼻漏。顱內(nèi)修補(bǔ)法又可分為硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)兩種。顱內(nèi)修補(bǔ)法的缺點(diǎn)是，容易損傷嗅神經(jīng)，對蝶竇上壁及后壁處的漏孔不易看清，操作困難。顱外修補(bǔ)法不適用于急性顱腦外傷中腦脊液鼻漏的治療。漏孔未確定者，可用此法探查。（1）額竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：根據(jù)額竇前壁骨板完整情況和整形需要，可做眉弓切口或冠狀切口，后者適用于額竇前壁完整，可做骨瓣成形額竇開放術(shù)時(shí)選用。額竇內(nèi)填塞腹壁脂肪有助于骨板固定，但需將額竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈。（3）蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：顱內(nèi)法不易暴露此處，可經(jīng)鼻中隔進(jìn)入蝶竇，除去竇內(nèi)骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，闊筋膜加固修補(bǔ)。3鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)適用于篩頂及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏。但不能同時(shí)處理顱內(nèi)病變或切除顱內(nèi)腫瘤，對較大面積硬腦膜缺損的修補(bǔ)也存在困難，一般認(rèn)為硬腦膜缺損＜10mm10mm者適用鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)。根據(jù)手術(shù)前檢查定位確定手術(shù)探查方式。若腦脊液來自蝶竇，則可經(jīng)篩竇或經(jīng)鼻腔開放蝶竇。椎管內(nèi)注射熒光素鈉，則對漏孔定位十分方便。可自前鼻孔內(nèi)將患側(cè)鼻中隔切成長的黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，蓋于漏孔處，用抗生素油紗條壓迫固定。也可取顳肌和顳肌筋膜，或取大腿外側(cè)闊筋膜和股四頭肌肌肉塊。用浸有抗生素的明膠海綿緊密壓在筋膜表面并用碘仿紗條填塞鼻腔。手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周，半坐位臥床5~7d；低鹽飲食，限制飲水量；高蛋白和高纖維飲食，避免便秘；避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽。手術(shù)后10d取出鼻腔填塞的碘仿紗條，手術(shù)后4周逐漸取出明膠海綿，但不必清理修補(bǔ)區(qū)域。2手術(shù)后不能太早抽出鼻腔填塞物。2前鼻孔部分閉鎖影響鼻腔通氣功能。2鼻腔或鼻竇嚴(yán)重感染。4雖部分閉鎖但無功能障礙，又不影響美容。2切口。3夾住皮瓣尖端，切除前鼻孔瘢痕組織，在鼻前庭形成與皮瓣相貼合的創(chuàng)面。5瘢痕組織較厚，則在暴露鼻前庭里層較薄的皮膚時(shí)，也做十字形切口，切開方向與表層皮膚切口交叉，縫合后創(chuàng)面置硅膠管。，便于固定。第二節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。【禁忌證】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。第三節(jié)鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。5鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。4游離鼻中隔軟骨。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)?，ǖ?章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)下鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為