【正文】 4將右側(cè)扁桃體下端套入擠切刀的刀環(huán)內(nèi)，此時刀桿應(yīng)與舌背平行(此步可簡稱為“套”)。3用壓舌板沿舌背右側(cè)邊緣，將舌向口底并微向左側(cè)壓下，看清右側(cè)扁桃體下端。較小兒童，需由助手協(xié)助固定頭部和肩部，防其亂動。1囑病人盡量張口，選大小合適的張口器，置于上、下切牙之間。【禁忌證】同上一節(jié)。3術(shù)后應(yīng)仔細(xì)止血，并注意檢查有無殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。【注意事項】1做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢問病史，體格檢查，血壓測量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時間測定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。5止血在扁桃體被完整切除后，迅速用扁桃體紗球壓迫扁桃體窩內(nèi)3~5min后取出，仔細(xì)觀察有無出血；若出血較劇，壓迫無效，可用結(jié)扎或縫合止血法。3剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅韌組織?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。4在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時，不宜手術(shù)。2造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。6原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術(shù)，同時應(yīng)安排序貫計劃治療。4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。斷端滑落入咽旁間隙后，往往難以找到，有引起癥狀的危險。須用手指時常觸探，避免傷及大血管。無論經(jīng)口內(nèi)或頸外徑路施行手術(shù)后，均應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，以預(yù)防頸深部感染。（3）剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將其暴露部分切斷除去，縫合傷口。（1）于下頜角后，沿胸鎖乳突肌前緣做一斜行切口，于下頜角下做第2切口，二者相連成Y形。2頸外徑路莖突截短術(shù)極少應(yīng)用。（5）手術(shù)后傷口反應(yīng)及注意事項與扁桃體切除術(shù)后相同。若怕局部愈合不良，可用細(xì)腸線縫合一兩針。此法可避免過多地?fù)p傷頸深部組織和莖突附近的血管與神經(jīng)，術(shù)后反應(yīng)較輕，并發(fā)癥也較少。（3）莖突末端暴露后，即剪斷或切斷莖突舌骨韌帶，用小號篩竇刮匙從末端套入，并向根部推壓，將其四周附麗的軟組織邊分離邊推開，盡可能多地暴露莖突。（1）扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。6有急性上呼吸道感染或其他感染時應(yīng)從緩。4未被控制的肺結(jié)核、梅毒、糖尿病及精神病患者。2造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。3按壓扁桃體窩莖突尖端時可以引起病人的自覺癥狀，經(jīng)觸診及X線片確診為莖突過長者。莖突截短術(shù)【適應(yīng)證】1不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者?！咀⒁馐马棥?采取分泌物不能過于稀薄。（2）方法：伊紅染色1min，加入等量蒸餾水1min，95%乙醇沖洗，亞甲藍(lán)染色1min，加入等量蒸餾水2min，95%乙醇沖洗。2采用伊紅亞甲藍(lán)染色法?！窘勺C】無。鼻分泌物和黏膜刮片嗜酸粒細(xì)胞檢查【適應(yīng)證】1變應(yīng)性鼻炎的診斷。2插入淚道硅膠管可于術(shù)后2~8周取出。5將兩個特制的細(xì)硅膠管，自上、下淚點插入鼻腔。鏡觀察鼻腔側(cè)壁，并用兩根00號Bowman淚道探針，自上、下淚點朝向淚囊方向插入，并觀察探針抵達(dá)淚囊壁隆起處。4用0176。2鼻腔黏膜表面麻醉并充分收縮血管。2鼻腔側(cè)壁尤以中鼻道部位有占位病變。【適應(yīng)證】鼻淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)性流淚。二次手術(shù)在瘢痕上做切口，重建淚道引流，難度較大，效果不佳。鼻內(nèi)鏡下淚道重建術(shù)鼻淚囊吻合術(shù)后的復(fù)發(fā)性流淚處理甚為棘手。2手術(shù)操作要仔細(xì)、到位，避免因出血而影響效果。如能在內(nèi)鏡下完成則更為理想。3用探針觸查上頜骨額突向后觸到上頜骨與淚骨之間的骨縫，此骨縫恰在淚囊的中部，以此作標(biāo)志鑿開或用電鉆磨開淚囊內(nèi)側(cè)骨壁，并去除部分骨質(zhì)，以顯露出淚囊。1鼻腔黏膜和結(jié)膜囊內(nèi)以1%丁卡因表面麻醉。5急性鼻炎、鼻竇炎。3 5歲以下兒童?！窘勺C】1淚小管狹窄。2慢性淚囊炎。鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)，可矯正阻塞鼻淚管的各種因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且面部不留瘢痕，其療效也不亞于鼻外徑路。3術(shù)后應(yīng)用有效抗生素預(yù)防眶內(nèi)感染?！咀⒁馐马棥?手術(shù)應(yīng)注意勿損傷視神經(jīng)、眶下神經(jīng)、眼肌淚囊和眼動脈。（4）去除眶下壁和內(nèi)壁大部骨質(zhì)及眶骨膜，切開眼球筋膜囊，使適量的眶脂肪疝入上頜竇和篩竇內(nèi)，以達(dá)到減壓的目的。（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因腎上腺素棉片充分收縮血管和表面麻醉2~3次。2經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)（1）仰臥位，頭抬高25176。（5）切開眼球筋膜囊，使眶內(nèi)脂肪疝入竇內(nèi)，以達(dá)到充分減壓的目的。（3）在暴露上頜竇腔后，經(jīng)中鼻道做部分篩房切除，以顯示紙樣板蝶竇前壁。1經(jīng)上頜竇進(jìn)路眶減壓術(shù)（1）做上唇下柯陸氏切口，分離黏骨膜充分顯露上頜竇前壁。【操作方法和程序】眶減壓術(shù)包括經(jīng)顳側(cè)進(jìn)路、鼻外篩竇切除進(jìn)路、經(jīng)上頜竇進(jìn)路，以及經(jīng)鼻內(nèi)內(nèi)鏡眶減壓術(shù)。2有化膿性鼻竇炎。【適應(yīng)證】甲狀腺毒性突眼經(jīng)各種保守治療如放射性核素131I和類固醇治療仍不能控制者，包括甲狀腺切除術(shù)后突眼繼續(xù)發(fā)展或該病控制后遺留突眼畸形者?？魷p壓術(shù)治療惡性突眼癥惡性突眼癥屬于內(nèi)分泌疾病，由于眶內(nèi)容體積增加和眶內(nèi)壓增高而導(dǎo)致眼球突出、眼裂不能閉合、暴露性角膜炎、球結(jié)膜水腫、復(fù)視、眼球運動障礙，甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。4此手術(shù)有一定風(fēng)險，預(yù)后多數(shù)不令人滿意，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。2觀察術(shù)后有無腦膜炎、腦脊液鼻漏、眶后血腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生，并及時妥善處理。（5）鼻腔用少量碘仿紗條或膨脹海綿填塞，3~5d后取出。（3）切開視神經(jīng)鞘膜，并觀察視神經(jīng)損傷的病理改變。（2）在0176。（6）切口縫合加壓包扎。（4）用尖狀刀將視神經(jīng)鞘膜縱行切開，并仔細(xì)觀察鞘膜及鞘膜下顏色變化，有無水腫、淤血、骨折、刺傷、斷裂傷等病理變化。（2）切斷內(nèi)眥韌帶直達(dá)骨膜，沿眶內(nèi)壁和上斜肌的滑車做骨膜下分離，電凝切斷篩前、后動脈后繼續(xù)向視神經(jīng)孔方向分離，在距內(nèi)眥45~50cm，可見視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)緣的隆起部。4傷后即視力喪失，保守治療3~5d，視力無改善者，手術(shù)效果佳。2視神經(jīng)管骨折，伴有嚴(yán)重出血者或疑有頸內(nèi)動脈損傷者。5重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎。3眶壁骨折、眼球陷沒，伴有損傷性視神經(jīng)病變。【適應(yīng)證】1臨床確診視神經(jīng)管骨折，經(jīng)保守治療無效者。雖然此問題近年來引起相關(guān)學(xué)科的重視，但因其致盲病理機(jī)制不清，治療效果仍不滿意。4術(shù)后有發(fā)生出血的可能。2手術(shù)有引起第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ腦神經(jīng)癱的危險。鑒于此項手術(shù)進(jìn)路較多，諸如經(jīng)鼻部、經(jīng)上頜竇篩竇鼻腔聯(lián)合進(jìn)路、經(jīng)腭進(jìn)路等，且各有優(yōu)、缺點，術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗予以選擇。7此時根據(jù)臨床需要，可做翼管神經(jīng)切斷，也可做上頜動脈結(jié)扎術(shù)。5在暴露的骨膜面上做一十字形切口，并將其翻轉(zhuǎn)，以顯示翼腭窩內(nèi)的脂肪組織，然后根據(jù)搏動辨認(rèn)出上頜動脈，并掛線留置。3窺清上頜竇后壁，并在其黏膜處做一正方形切口，將黏膜向下翻轉(zhuǎn)倒向竇腔底壁。1按上頜竇根治術(shù)做切口，分離黏骨膜，暴露上頜竇前壁。3術(shù)者對翼腭窩解剖和手術(shù)技術(shù)不熟練者。【禁忌證】1手術(shù)適應(yīng)證中各類疾病未明確診斷者。2上頜動脈結(jié)扎術(shù)用于治療各種鼻出血，包括急性嚴(yán)重鼻出血、復(fù)發(fā)性鼻出血，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、鼻咽血管纖維瘤等。最常用于翼管神經(jīng)切斷和上頜動脈結(jié)扎。3采用鼻內(nèi)電灼術(shù)，盡量一次做一側(cè)，電灼部位應(yīng)準(zhǔn)確，以免影響療效。【注意事項】1前篩竇氣房切除要充分，否則難以暴露篩前神經(jīng)和動脈。2鼻內(nèi)電灼術(shù)先將鼻中隔上方自前向后麻醉，用電燒器在鼻中隔前上方，靠近鼻背與眶下緣平面相齊處，即篩前神經(jīng)鼻中隔支處行電灼術(shù)或電凝固術(shù)切斷。【操作方法及程序】1眶內(nèi)進(jìn)路在局部麻醉下進(jìn)行，自眶內(nèi)側(cè)緣做弧形切口，切斷內(nèi)眥韌帶，在骨膜下沿眶內(nèi)側(cè)壁向深處分離，在距眶緣約2cm處找到篩前孔，此時可見篩前神經(jīng)與篩前動脈共同包繞在纖維束內(nèi)，游離篩前神經(jīng)后，可用雙極電凝燒灼切斷，也可用小鉤拉出并切斷，創(chuàng)口分兩邊縫合。2鼻腔及鼻竇化膿性炎癥未治愈者。3復(fù)發(fā)性鼻息肉患者。【適應(yīng)證】1血管運動性鼻炎，保守治療無效者，或翼管神經(jīng)切斷術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。破壞篩前神經(jīng)可降低鼻腔的副交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張和分泌量減少。5口腔為污染環(huán)境，腭裂術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，預(yù)防創(chuàng)口感染；如發(fā)熱不退或已發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染，抗生素的應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。術(shù)后8～10d可抽除兩側(cè)松弛切口內(nèi)所填塞的碘仿油紗條，創(chuàng)面會很快由肉芽和上皮組織所覆蓋。4每日應(yīng)清洗口腔，鼓勵患兒飲食后多飲水，保持口腔衛(wèi)生和創(chuàng)口清潔。3患兒完全清醒4h后，可喂少量糖水，觀察30min，沒有嘔吐時可進(jìn)流質(zhì)飲食。手術(shù)當(dāng)天唾液內(nèi)帶血而未見有明顯滲血或出血點時，局部無需特殊處理，全身可給止血藥。術(shù)后高熱，應(yīng)及時處理，預(yù)防高熱抽搐，大腦缺氧導(dǎo)致意外發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)患兒哭聲嘶啞，說明有喉頭水腫，應(yīng)及時用激素治療并嚴(yán)密觀察呼吸。【注意事項】1腭裂手術(shù)后，需待患兒清醒后才可拔除氣管內(nèi)插管；拔管后患兒往往有一嗜睡階段，因此回到病室或復(fù)蘇室后，應(yīng)仍按未蘇醒前護(hù)理，嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、脈搏、體溫；體位宜平臥，頭側(cè)位或頭低位，以便口內(nèi)血液、唾液流出，并防止嘔吐物逆行性吸入。7切斷骨腱膜8分離鼻腔側(cè)黏膜用剝離器沿硬腭裂隙邊緣切口鼻側(cè)面插入，并廣泛分離，使兩側(cè)鼻腔黏膜松弛以便縫合。5撥斷翼鉤在上頜結(jié)節(jié)的后上方，捫及翼鉤的位置，用剝離器撥斷或鑿斷翼鉤。3剖開裂隙邊緣沿裂隙邊緣，自前方直抵腭垂末端，小心地將邊緣組織剖開?！静僮鞣椒俺绦颉?體位患者平臥，頭后仰墊肩。3咽腔橫徑寬而腭咽弓發(fā)育較好者，可借腭咽肌瓣轉(zhuǎn)位而有效地縮小咽腔橫徑。（二）腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)【適應(yīng)證】1 5歲以上。3腭裂二期手術(shù)。（一）咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 【適應(yīng)證】1軟腭過短。【注意事項】鼻腔內(nèi)填塞物可在術(shù)后24~48h后取出，其余與單純駝峰畸形矯正術(shù)相同。（7）按術(shù)前設(shè)計的中線要求，修剪鼻背板及側(cè)鼻軟骨，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，至鼻尖在無張力狀況下處于正中位，必要時可用5個O以上細(xì)線縫合。（5）駝峰切除：同單純駝峰畸形矯正術(shù)。（3）切口：采用鼻小柱與前鼻孔緣V－Y形切口，可同時顯露鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨及鼻骨與上頜骨額突?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備：與單純駝峰畸形矯正術(shù)相同。4年齡18歲以上，本人迫切要求手術(shù)矯治者。2鼻外傷后中隔錯位，鼻背骨質(zhì)增生呈駝峰狀凸起，鼻外形偏曲。4包扎固定要準(zhǔn)確到位，持續(xù)5~7天。2皮膚與骨膜同時分離，緊靠鼻骨骨面，平行推進(jìn)，避免局部張力過大。切口間斷縫合。（6）固定與術(shù)后處理：沖洗術(shù)腔至無骨屑及陳血。（5）駝峰切除：輕型或較局限者，用磨鉆或骨銼削除峰尖至局部平伏即可。（3）切口：多采用前鼻孔緣切口，雙側(cè)對稱。2操作步驟（1）定點及定線：標(biāo)定眉間連線及急根和鼻尖中線?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）制作模型或在電腦上制三維模型圖像，制定治療方案，并得到患者簽字同意。4對鼻外形改善期望過高，不切合實際者。2有外傷后瘢痕體質(zhì)者。3年齡在18歲以上，本人迫切要求手術(shù)矯治者。（一）單純駝鼻畸形矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天發(fā)育過多，鼻背部呈駝峰狀骨性隆起?！咀⒁馐马棥吭谌コす芟轮窘M織時，勿破壞皮下血管網(wǎng)。鼻孔塞入橡皮管，外側(cè)用紗布卷加壓包扎。4沿鼻缺損邊緣做切口，在鼻翼及鼻小柱位置做創(chuàng)口以接受新形成的鼻小柱和鼻翼。沿皮管縫合瘢痕線切開，切除瘢痕組織，并沿鼻根部做向下翻轉(zhuǎn)的小皮瓣，做部分鼻內(nèi)襯里組織。最適合的部位在兩內(nèi)眥部稍上方4~5mm處向下翻轉(zhuǎn)的弧形切口，將弧形皮瓣向下方翻轉(zhuǎn)，形成一卵圓形創(chuàng)面，以接受皮管的創(chuàng)面。皮管下創(chuàng)面用中厚皮片移植?！窘勺C】同額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)。（二）應(yīng)用皮管進(jìn)行全鼻再造術(shù)當(dāng)前額部皮膚有瘢痕或其他情況不能用來做全鼻再造時，可考慮應(yīng)用上臂、肩胸等皮管進(jìn)行修復(fù)。7 3~4周后，待皮瓣遠(yuǎn)端血運已建立，可在局麻下將蒂部切斷，并放回原位。6縫合完畢后，用橡皮管外包油紗布分別插入新形成的鼻孔內(nèi)。5將鼻缺損部位上方的皮膚向下翻轉(zhuǎn)，形成襯里。的旋轉(zhuǎn)而不影響血運。如長度不夠，可適當(dāng)向下延長蒂部兩側(cè)切口，但不宜過深，以免損傷血管。2沿設(shè)計畫線切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，在顱骨骨膜上向下分離，翻起皮瓣。2缺損區(qū)存在的感染未被控制。鼻大部缺損及全鼻再造術(shù)（一）額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】由于炎癥、動物咬傷、外傷所致的鼻大部分缺損及全鼻缺損。為防止血腫壓迫動脈蒂，可在顳部向隧道里放置引流管1根。供瓣區(qū)經(jīng)分離后拉攏縫合。2前額皮下蒂瓣法在洞穿性缺損邊緣處做切口，將局部皮瓣轉(zhuǎn)向鼻腔面，形成襯里，根據(jù)缺損大小，設(shè)計一蒂為眶上動脈和滑車動脈的前額皮瓣，在真皮內(nèi)小心剝離制備皮瓣的皮下蒂?！静僮鞣椒俺绦颉?鼻唇溝瓣法在洞穿性缺損的一側(cè)設(shè)計一蒂在缺損邊緣的鼻唇溝瓣，在缺損洞緣外5mm做切口，將邊緣內(nèi)翻形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設(shè)計線切開剝離皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)，覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。6術(shù)后鼻腔須支撐5周。4加長鼻的長度，矯正鼻中軸縮短，鼻尖上翹等畸形。2手術(shù)時認(rèn)真消毒，鋪無菌單時，面部全部露在外面，便于術(shù)中觀察各器官的均衡關(guān)系。手術(shù)采用內(nèi)上齒槽溝切口，在骨膜下沿梨狀孔兩側(cè)向上剝離，使梨狀孔周圍形成可容納移植片之骨膜下間隙，將骨膜除了做鼻梁鼻小柱支架外的剩余部分分成3塊，修成與梨狀孔緣弧度相一致的形態(tài)，其厚度一般為1cm左右，在梨狀孔兩側(cè)及上齒槽突凹面做鑲嵌式植骨墊高，移植骨與梨狀孔緣用鋼絲結(jié)扎固定。移植的支架如為軟骨，應(yīng)在鼻兩側(cè)做兩組絲線褥式縫合、結(jié)扎、固定；若為髂骨，則可在鼻額角處用鋼絲結(jié)扎固定。~90176。一般髂骨取5cm25cm，取其中5cm07cm做