【正文】 穿刺針 ,擴張穿刺途徑 (有火柴桿粗細(xì) ) 術(shù)中注意事項 成功，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜 10176。 ，每日用 5～ 10ml生理鹽水沖洗 1～2 次，每 3 日更換導(dǎo)管一次。 為預(yù)防脫管，可在置管時設(shè)法將套管深入膽管內(nèi) 3～ 4cm，在沒有導(dǎo)絲穿入膽管時，不急于將套管直插膽管。加強巡視，多詢問病人，觀察病人腹部癥狀和體征的變化，防止內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。 5. 觀察引流液的顏色、量、性狀。 2：引流急驟減少或停止，并發(fā)右上腹疼痛，發(fā)熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。 ② 沖洗方法按無菌操作將沖洗液由引流管緩慢注入后回抽，直至無液體抽出后接引流袋。所以要求密切觀察引流液的顏色和有無腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。 2．髂內(nèi)動脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁氰脂等液態(tài)栓塞劑，因其有引起臟器缺血壞死的危險。 【操作技術(shù)】 經(jīng)股靜脈法： 1．首先經(jīng)健側(cè)或病變較輕一側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，豬尾巴導(dǎo)管應(yīng)放置在下腔靜脈和髂靜脈分叉上方，以便找到雙腎靜脈開口的位置，并標(biāo)記清楚，如腎靜脈開口位置顯示不清，應(yīng)用 cobra 導(dǎo)管選插雙腎靜脈并標(biāo)記清楚； 2．導(dǎo)入交換導(dǎo)絲，沿交換導(dǎo)絲置入濾器輸送外鞘管及擴張管，使鞘管頭端達(dá)到腎靜脈下方水平，拔出鞘管內(nèi)芯及導(dǎo)絲； 3．將預(yù)裝好含有濾器的輸送 管沿鞘管送入，透視下將輸送管送至腎靜脈開口下方，再次確定濾器前端位于腎靜脈開口下方，后退鞘管，濾器逐漸露出鞘管外，直至濾器完全膨脹開； 4．注入對比劑行下腔靜脈造影檢查，觀察下腔靜脈與濾器的關(guān)系； 41 5．拔出外鞘管，穿刺點加壓包扎。 【 并發(fā)癥預(yù)防及處理 】 1．濾器的移位和傾斜?？稍囉媒槿敕▽V器取出，如不奏效，則需外科手術(shù)取出。腹主動脈搏動濾器支腳穿透血管壁，慢性下腔靜脈壁穿孔一般不會引起大出血，常無需處理； 4．肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)。濾器變形若不影響下腔靜脈血流或濾過效果，可不作特殊處理； 6．穿刺點出血。主要分為球囊血管成形術(shù)和血管支架兩大類，兩者常在一起配合應(yīng)用。 2．根據(jù)血管造影結(jié)果，選擇合適的球囊導(dǎo)管：球囊直徑應(yīng)等于或稍大于（不 超過 1mm）狹窄血管鄰近的正常段血管直徑，球囊長度一般應(yīng)長于病變段長度，但若病變段較長，可用較短球囊分段擴張。擴張結(jié)束，再次測量跨狹窄段壓差，并行非選擇性造影，評價即刻治療效果。從疾病性質(zhì)看，主要用于治療狹窄 閉塞性疾病，近年來已成功用于胸，腹主動脈瘤以及假性動脈瘤等擴張性動脈疾病的治療。 3．血管完全性阻塞或狹窄近段血管嚴(yán)重迂曲。在近側(cè)血管狹窄嚴(yán)重時，遠(yuǎn)側(cè)支架不能通過時，也可先放置近側(cè)支架。 【禁忌證】 球囊血管成形術(shù)禁忌證 1．腎動脈狹窄度 70%，未引起血流 動力學(xué)改變，未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，體征； 2．腎臟嚴(yán)重萎縮，腎功能已喪失的腎動脈閉塞； 3．大動脈炎活動期。 3．支架的適應(yīng)證 單純性先天性主動脈縮窄（壓差 30mmHg）；主動脈手術(shù)后再狹窄；大動脈炎和動脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例。 2．球囊血管成形術(shù)的禁忌證 狹窄閉塞段病變較長， 15cm；狹窄閉塞段嚴(yán)重鈣化；嚴(yán)重糖尿病；血管完全閉塞，導(dǎo)絲不能通過；脛腓動脈以下的小動脈病變。 四、布 加綜合征 由于肝段下腔靜脈和 /或肝靜脈阻塞，引起門，腔靜脈高壓，臨床上出現(xiàn)門靜脈高壓，肝硬化，腹水以及下肢靜脈曲張等一系列表現(xiàn)，稱為布 加綜合征。 【禁忌證】 1．下腔靜脈長段完全性閉塞； 2．患者極度虛弱，惡液質(zhì)者。 十二、腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù) 1．經(jīng)腹腹 膜前修補術(shù) (TAPP) 術(shù)前準(zhǔn)備與開放式手術(shù)相同。術(shù)者位于患側(cè)的對側(cè)進(jìn)行操作，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。常規(guī)置人三個套管：臍孔置 l0～ 12mm 套管放置 30。臍中皺襞的兩側(cè)是臍內(nèi)側(cè)皺襞，臍內(nèi)側(cè)皺襞的外側(cè)是臍外側(cè)皺襞，其后方是腹壁下動靜脈。有兩點需注意 ： (1) 內(nèi)側(cè)不能超過臍 內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱； (2 )切開中間的腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動靜脈。理論上講，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，殘留的囊壁會增加術(shù)后血清腫的幾率。 (2)直疝疝囊：位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，處理較方便，因其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣 (疝囊 )和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，疝囊不需要結(jié)扎。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強行剝離。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會嵌頓于股環(huán)中，如果同納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回 52 納。曾經(jīng)有死亡的報道 ，稱為死亡冠 (Corona Mortis)或死亡環(huán) (Circle of Death)。然后再向外側(cè)分離進(jìn)入 Bogros 間隙和髂窩間隙。 補片的覆蓋范圍：腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到在人體的腹股溝部位有一個薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。補片覆蓋的方法在男女之間是不同的。具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、疝的類型分型、補片的種類來決定是否固定。嚴(yán)禁在危險三角、 死亡冠 、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補片。術(shù)后 24 小時可出院。 2． 1 套管置人的部位和方法 (1)第一套管的置入部位方法 ：采用開放式方法，于臍孔下約 ～ cm 處行 左右的小切口，直至白線。由于三個套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械之間的相互干擾。方法不能用于雙側(cè)疝操作。鏡推法是目前最常用的方法：通過第一套管置入腹腔鏡鏡頭于腹直肌與后鞘之間。 腹 膜前間隙的分離步驟 1．恥骨膀胱間隙（ Retzius 間隙）的分離：進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)進(jìn)行恥骨膀胱間隙（ Retzius 間隙）的分離， TEP 中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。 2．髂窩間隙的分離 完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而先對髂窩間隙進(jìn)行分離。 3．斜疝疝囊的分離 恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便的找到斜疝疝囊。 補片的覆蓋范圍和固定 與 TAPP 相同。 術(shù)后檢查 術(shù)后可進(jìn)入腹腔，檢查有無腹膜破損、補片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況（圖 213）。因為臍孔處是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切開腹直肌后鞘。術(shù)后處理與TAPP 相同。 TEP 中陰囊氣腫的發(fā)生率高于 TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣 57 體釋放。如腹膜破損 “ 漏氣 ” 時會影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。在腹壁下動脈的外側(cè)輕輕的推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然就顯露出來了。在這一過程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。②中側(cè)位：第二套管 穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上 1／ 3 處。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將 10～ 12mm 第一套管置人腹膜前間隙。麻醉和體位與 TAPP 相同。術(shù)后仔細(xì)探察腹膜關(guān)閉是否緊密、橫 斷的疝囊是否關(guān)閉，以免發(fā)生術(shù)后腸粘連。為了避免并發(fā)癥和疼痛，目前多傾向于使用醫(yī)用膠固定補片。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補片的報道。補片覆蓋的范圍即上述腹膜前間隙分離的范圍，具體來說，補片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱 2— 3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上 ，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上 2～ 3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約 2cm ，外下方至精索腹壁 53 化。在分離恥骨膀胱間隙時不能過于深入，如果超過了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢。在精索血管和輸精管圍成的三角形 間隙內(nèi)有髂外動靜脈穿過，稱為危險三角 (Doom 三角 )，此處嚴(yán)禁過度分離和釘合補片，否則會引起致命的出血。 (3)股疝疝囊 ：處理原則與直疝相同。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支和髂恥束。在“精索腹壁化”過程中，有時會看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶 ，該結(jié)構(gòu)可能來源于胚胎發(fā)育時期的腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán) (preperitoneal loop )。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無需高位結(jié)扎。其次觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物以及有無對側(cè)“隱匿疝”，記錄疝的類型和分型。雙側(cè)疝時兩側(cè)的套管應(yīng)置于對稱的位置。手術(shù) 步驟如下。頭低腳高 10～ 15。 【注意事項】 1．支架直徑應(yīng)大于下腔靜 脈直徑的 10%~20%； 2．下腔靜脈支架的近端不要突入右心房內(nèi)； 3．多節(jié) Z 型支架，其連接部不能置于病變中心部； 49 4．有血栓形成時，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺，擴張； 5．再通閉塞段的操作為本癥治療的關(guān)鍵步驟，一定要在雙向透視下或超聲引導(dǎo)下仔細(xì)的操作； 6．術(shù)后采取強有力的抗凝治療一年或更長時間。目前介入治療已 48 經(jīng)幾乎完全取代了外科手術(shù)治療。 4．支架的禁忌證 不能控制的嚴(yán)重糖尿病；脛腓動脈以下的小動脈病變；血管造影檢查禁忌者。 【并發(fā)癥】 除一般所見的穿刺部位出血，血腫，血管內(nèi)膜損傷等外，主要有血管穿通，假性動脈瘤形成以及遠(yuǎn)端血管栓塞等。 46 二、主動脈狹窄成形術(shù) 【適應(yīng)證和禁忌證】 1．球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證 單純性先天性主動脈縮窄（壓差 30mmHg）；主動脈局限，短段狹窄；主動脈手術(shù)后再狹窄。 第二節(jié) 臨床應(yīng)用 一、腎動脈 成形術(shù) 45 【適應(yīng)證】 球囊血管成形術(shù)（ PTRA）適應(yīng)證： 1．藥物難以控制的高血壓，造影發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎動脈短段，單發(fā)，無鈣化的次全狹窄，狹窄度 70%； 2．患腎功能不全，但估計有可能恢復(fù)者，健側(cè)腎內(nèi)小動脈未出現(xiàn)彌漫性硬化表現(xiàn)； 3．腎動脈狹窄段兩側(cè)的收縮壓力差大于 （ 40mmHg），患側(cè)腎靜脈內(nèi)腎素含量明顯高于健側(cè)。 2．支架放置術(shù)前后要給予有效的抗凝藥物，這是防止術(shù)后血栓形成的重要措施。 【禁忌證】 1．心腎功能嚴(yán)重不全以及 其他不適宜于作插管造影者。 二、血管支架置入術(shù) 【適應(yīng)證】 支架以及廣泛用于 動脈，靜脈以及非血管性管腔。 4．術(shù)中在造影的基礎(chǔ)上，先測量狹窄段遠(yuǎn)近側(cè)血壓，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將球囊導(dǎo)管置于狹窄段。 【禁忌證】 病變已形成潰瘍，狹窄段血管壁嚴(yán)重鈣化，血管腔呈偏心性狹窄，狹窄段過長超過 10cm 者為相對禁忌證，對小血管病變效果也較差?？勺鼍植咳芩ㄖ委熓寡ㄈコＲ部梢驗V器傾斜角過大， 濾過效果不佳，除積極處理肺栓塞外，必要時考慮置入第 2 枚濾器。 2．下腔靜脈阻塞。向頭側(cè) 移位可致腎靜脈血流受阻。此法除穿刺途徑不同于經(jīng)股靜脈法外，還要注意有的濾器有方向性，要注意輸送導(dǎo)管內(nèi)濾器的頭尾方向，以免造成放置的方向錯誤。 39 十、下腔靜脈濾器植入術(shù) 【適應(yīng)證】 1．肺動脈栓塞或下腔靜脈、髂股靜脈血栓有下述情況之一者：禁忌抗凝治療；出現(xiàn)抗凝治療的并發(fā)癥；抗凝治療失?。ㄗ懔靠鼓委煹耐瑫r仍復(fù)發(fā)肺栓塞及無法達(dá)到治療劑量的抗凝）； 2．肺動脈栓塞同時存在下肢深靜脈血栓（ DVT）者； 3．髂股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓； 4．嚴(yán)重心肺疾病（ 肺心病合并肺動脈高壓）合并 DVT 者； 5．急性 DVT 欲行介入性溶栓和血栓清除者； 6．嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有或可能發(fā)生 DVT 者； 7．臨界性心肺功能儲備伴有 DVT 者； 8．慢性肺動脈高壓伴有高凝狀態(tài)者； 9．高危險因素者，如長期制動、重癥監(jiān)護(hù)者； 40 10．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)； 11．感染所致下腔靜脈內(nèi)膿毒性血栓； 12．對急性 DVT，血栓有望在住院期間徹底清除、溶解者，可使用臨時性濾器。 【并發(fā)癥】 主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┒嗫杀苊狻? 7. 傷口的護(hù)理 ： 保持傷口清潔干燥，每天更換一次敷料，有滲出時要及時更換，更換傷口敷料時要保持無菌，防止傷口感染。若回抽物為混濁液或黃白色膿液，及時匯報醫(yī)生，進(jìn)行抗炎治療。臨床使用的一次性引流袋因引流液的濃度、性質(zhì)不同，量的估計與量具體測量值相差較大，因此，應(yīng)將袋中引流液引入量杯中，準(zhǔn)確計量。搬動病人時先夾住引流管。 術(shù)后護(hù)理及觀察 1. PTCD 術(shù)后短時間內(nèi)引流出少量的血液是正?，F(xiàn)象，不必緊張；術(shù)后引出的膽汁等引流物質(zhì)，是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性。一般經(jīng)引流 10～ 14 日后，肝實質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在 24 小時