【正文】 mg?！?15176?；蛉?cè)臥位，頭部抬高與床面神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 27 — 呈 45176。位于矢狀竇后 1/3，取“馬蹄形”切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。 5②矢狀竇側(cè)壁修復(fù)：矢狀竇側(cè)壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補(bǔ)片修復(fù)。④如須切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，須行矢狀竇再造。 8 術(shù)中及術(shù)后當(dāng)天須靜脈應(yīng)用抗 癲癇 藥，如丙戊酸鈉，預(yù)防 癲癇 發(fā)作。 10 11 藥物 3～ 6 個(gè)月，有 癲癇 病史的病人應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 MRI、 CT（明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害），必要時(shí)行腦血管造影（了解腫瘤的血運(yùn)、供血?jiǎng)用}來源及引流靜脈情況）。 5 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給藥預(yù)防 癲癇 發(fā)作。如采用微骨孔入路，術(shù)前 1d 于腫瘤頭皮投影處放置標(biāo)志物（ marker），并行 MRI 或 CT 掃描定位。 4 1cm處剪開硬腦膜。腫瘤較小時(shí)，可將腫瘤分離后完整切除。切除腫瘤累及的硬腦 膜并電凝硬腦膜緣。術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 【禁忌證】 1 2 3 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 MRI、 CT（評(píng)價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評(píng)價(jià)供血?jiǎng)用}、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度）。稍后仰。 3防止硬腦膜干燥。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。對(duì)于較大的腫瘤可用超聲吸引器。 6 7 癲癇 藥物。抗 癲癇 藥物持續(xù) 3～ 6個(gè)月，如有 癲癇 病史者則須延長(zhǎng)。 2 3 4 5 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 31 — 6 癲癇 。 4 5 6 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 2 CT 及 MRI 掃描。 【操作方法及程序】 1入氣管。術(shù)中應(yīng)用 C 形臂 X 線機(jī)神經(jīng)導(dǎo)航定位。 3是蝶竇前界，勿超出此界，防止進(jìn)入顱前窩。 6之間探查有無微小腫瘤，再“十”字切開垂體尋找腫瘤，發(fā)現(xiàn)后用標(biāo)本鉗切除或吸引器吸除腫瘤。若蛛網(wǎng)膜已經(jīng)破損，應(yīng)取自體脂肪或肌肉塊填塞，并用生物膠封補(bǔ)鞍底。術(shù)后給予抗生素 3d 至 1 周。術(shù)前有糖尿病者應(yīng)注意血糖變化。 7 8 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 鞍內(nèi)或顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）。大型催乳素腺瘤術(shù)前可給予溴隱亭 2～ 4 周，每日 ～ 。經(jīng)額下入路時(shí)，頭位略向?qū)?cè)偏 15176?！?40176。 3料防止硬腦膜干燥。吸引器吸除鞍上部分腫瘤，再用適當(dāng)大小的刮圈伸入鞍內(nèi)刮除鞍內(nèi)腫瘤。抗 癲癇 藥物持續(xù)應(yīng)用 3～ 6 個(gè)月，如有 癲癇 病史者則須延長(zhǎng)。 8 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 5 6 腦膜下血腫。有甲狀腺功能減退者，除需急診手術(shù)外（可術(shù)中靜脈給藥），應(yīng)在術(shù)前 1 周左右口服補(bǔ)充甲狀腺素，劑量為 20～ 40mg/d。對(duì)小兒應(yīng)注意其身高、體重、骨齡及第二性征發(fā)育 狀況，對(duì)成年人還應(yīng)行性腺功能檢查?，F(xiàn)在認(rèn)為這種術(shù)前分流術(shù)是不必要的，采取合理的手術(shù)入路，全切除或近全切除腫瘤是疏通腦脊液通路最好的治療方法。根據(jù)腫瘤的位置、擴(kuò)展方向、質(zhì)地以及與鄰近結(jié)構(gòu)尤其是下丘腦、第三腦室、視路、垂體柄、大腦動(dòng)脈環(huán)、腦干等的關(guān)系，選擇適當(dāng)入路?！?30176。切開并游離帽狀腱膜 1～ 2cm，切開顳肌筋膜、顳肌和骨膜，分離骨膜，暴露眶上緣、額骨顴突、顴弓和顳骨嵴。在外側(cè)裂靜脈的上緣打開外側(cè)裂，緩慢吸除腦脊液，使腦組織塌陷以有利于腦的牽開，如有腦積水而術(shù)前未處理者，可于術(shù)中穿刺腦室放出腦脊液。骨瓣后界在冠狀縫上，內(nèi)側(cè)盡量靠近矢狀竇邊緣。在冠狀縫與其前 2cm之間垂直沿縱裂向雙外耳道連線方向分離達(dá)胼胝體體部。在室間孔上方縱形切開穹隆間進(jìn)入第三腦室便可看到腫瘤。 （ 3）額部縱裂入路：適合位于鞍上、鞍后，但未進(jìn)入第三腦室、無明顯腦積水的顱咽管瘤。如腫瘤位于視交叉后下方，囊性腫瘤可輕輕向前剝離；如為實(shí)性腫瘤，可切開終板，切除腫瘤。腫瘤暴露后用自動(dòng)腦板牽開額葉， 力度要適中。做顳部游離骨瓣。先穿刺抽出腫瘤囊液，再小心分離并分塊 切除腫瘤囊壁。經(jīng)單鼻孔入路手術(shù)過程如下： 頭后仰 10176。用磨鉆或骨鑿、咬骨鉗切除蝶竇前壁，切除蝶竇內(nèi)骨性分隔，盡可能地剝除蝶竇內(nèi)黏膜。先瘤內(nèi)切除，然后將瘤壁自鞍底硬腦膜和海綿竇內(nèi)側(cè)的硬腦膜上分離下來，但應(yīng)保持蛛網(wǎng)膜完好。 （ 7室內(nèi)的大部分腫瘤，解除顱內(nèi)高壓。 2 3若確實(shí)分離困難時(shí)，寧可殘留少許，不宜強(qiáng)求腫瘤全切，以免損害重要結(jié)構(gòu)而造成嚴(yán)重后果。 【禁忌證】 1 2 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 CT 及 MRI 可以明確腫瘤的位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以利手術(shù)入路的選擇。 （ 1）麻醉與體位。頭略向?qū)?cè)偏 15176。鉆一骨孔，銑刀銑下骨瓣。充分利用腦池或腦溝進(jìn)入側(cè)腦室 ，以減少切開皮質(zhì)造成的損傷。切除腫瘤時(shí)，腫瘤周邊以棉片保護(hù)，同時(shí)用棉片堵住室間孔，防止血液流入腦室系統(tǒng)。 （ 4）關(guān)顱前用生理鹽水或林格液反復(fù)沖洗血凝塊或殘留血液，直至澄 清無色為止。持續(xù)應(yīng)用抗 癲癇 藥物 3~6 個(gè)月，如有 癲癇 病史者須延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 4 ,現(xiàn)已少用。 6容易進(jìn)入側(cè)腦室 ,而且能夠早期處理脈絡(luò)膜后動(dòng)脈 ,因此特別適用于由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血的腫瘤?！?20176。中線鉆 2 孔，銑刀銑下骨瓣。 （ 3）其余操作同經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。手術(shù)取冠狀切口或一側(cè)額頂部“Ｕ”形切口，從大腦縱裂進(jìn)入，達(dá)扣帶回，切開扣帶回前部 ,切口長(zhǎng)約 ，然后抵達(dá)側(cè)腦室內(nèi)行腫瘤切除。 2 ,皮質(zhì)靜脈損傷、深部靜脈血栓形成是術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的重要原因。顯露和 牽引皮質(zhì)時(shí)動(dòng)作要輕柔。 4 5外，對(duì)減少術(shù)后血腫以及血性腦脊液所致的發(fā)熱有一定幫助。對(duì)于此類腫瘤只能進(jìn)行部分或大部分切除，再行去骨瓣減壓，術(shù)后行全腦放射治療或行立體定向放射外科治療。 3 癲癇29%～ 70%， 癲癇 一旦發(fā)生，應(yīng)行抗 癲癇 治療。 【操作方法及 程序】 1 CT 或者 MRI 顯示的腫瘤部位和累及的范圍，設(shè)計(jì)病人的體位、皮瓣切口，原則上應(yīng)有利于手術(shù)操作，減輕對(duì)腦組織的牽拉，同時(shí)要避開重要的功能區(qū)域，防止術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥。 4沿腦回或者腦溝切開腦皮質(zhì)，必要時(shí)可以切除部分腦組織以利于暴露，用吸引器分離切口，放入腦壓板，邊電凝邊循序深入，達(dá)到腫瘤后，沿腫瘤周邊分離并切除腫瘤。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 。 【操作方法及程序】 1 胝體入路病人頭部抬高 20176。 2 3 MRV）可以判斷矢狀竇的引流靜脈情況。 2 能獲得最佳視野的入路，同時(shí)還要考慮到皮瓣的血液供應(yīng)和美容等問題。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 41 — 3界。 5 第十節(jié) 轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1 2 疝的情況，需要緊急手術(shù)減壓并切除腫瘤。 2然降低所致。 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 40 — 6 或低度惡性，應(yīng)盡可能地做到全切，術(shù)中打通室間孔，恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)。 3鹽水沖洗術(shù)野至流出液變清。在切除室間孔附近的腫瘤時(shí)，要防止損傷大腦內(nèi)靜脈和附近的深靜脈。 【注意事項(xiàng)】 1 (包括 CT、 MRI 及血管造影等 )進(jìn)行全面的研究 ,了解腫瘤的大小、位置、血液供應(yīng)以及有無腦積水等。為此， Yasargil等提出經(jīng)扣帶回入路。胼胝體切口長(zhǎng) ～ 。皮膚切口位于冠狀縫前額部 。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。 5言功能障礙，能夠優(yōu)先處理脈絡(luò)叢后動(dòng)脈。 3 ,可采取該手術(shù)入路。 （ 5）如放置外引流管，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如果腫瘤很大，可先做瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫瘤的供血?jiǎng)用}，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除。切開皮質(zhì)后，腦壓板不宜放置過深或牽拉過重。剪開硬腦膜。 （ 2）常規(guī)消毒鋪巾?；颊呷⊙雠P位，上半身抬高 15176。 2 3行。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 5 6 7 8 減退、性激素水平低下、生長(zhǎng)激素水平低下等。如果殘余腫瘤位于鞍后或鞍旁， 3 個(gè)月至半年再行翼點(diǎn)入路切除腫瘤。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜破裂，可用身體其他部位的筋膜堵塞瘺口，并用生物膠封閉。用注射器試穿鞍內(nèi)排除動(dòng)脈瘤，“十”字切開鞍底硬腦膜。選擇病灶偏向的對(duì)側(cè)鼻孔，如果病灶居神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 37 — 中，選擇術(shù)者習(xí)慣的一側(cè)鼻孔入路。最后調(diào)整頭位和顯微鏡的角度，顯露并切除鞍背處的瘤體。在巖靜脈竇的后方約 1cm 處切開小腦幕。 （ 5）顳下經(jīng)小腦幕入路：適合位于腳間池、斜坡、腦橋小腦三角的顱咽管瘤。手術(shù)過程如下： 病人仰臥，發(fā)際內(nèi)冠狀切口，右額開顱，骨窗前方達(dá)眉弓，盡量靠近顱前窩底。弧形剪開硬腦膜，翻向中線，沿縱裂首先從顱前窩找到雞冠，向后分離達(dá)鞍上池，撕開蛛網(wǎng)膜 ，吸除腦脊液，置自動(dòng)腦板輕輕牽開右側(cè)額葉，再向后可看到胼胝體膝部，向下可看到腫瘤、雙側(cè)視神經(jīng)和前交通動(dòng)脈。囊性腫瘤先穿刺緩慢放液，實(shí)性腫瘤也要先瘤內(nèi)切除，然后提起瘤壁，同時(shí)用小棉片將雙側(cè)丘腦向外推開，提起后壁便可看到導(dǎo)水管上口，用小棉片堵住上口，分塊切除瘤壁。以中央前溝為后界向前縱形切開 2cm 達(dá)透明隔。頭抬高 20176。 （ 2起腦積水的顱咽 管瘤。做菱形游離骨瓣。頭架固定頭部，讓手術(shù)平面呈水平位。手術(shù)一般選擇非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)或腫瘤偏向明顯側(cè)入路，過程如下： 病人仰臥，肩部墊高 30176。 3管瘤的最佳選擇，全切除后大部分病人可達(dá)痊愈。一般病人應(yīng)做詳盡的視力、視野檢查。腎上腺功能低下者，在誘導(dǎo)麻醉時(shí)易發(fā)生皮質(zhì)醇激素不足的危象，因而當(dāng)腫瘤的生長(zhǎng)明顯影響到促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH）軸的功能時(shí)，須在術(shù)前補(bǔ)充激素，每天給藥劑量為體內(nèi)日產(chǎn)量的 3 倍［年齡＞ 4 個(gè)月的正常生理量為 13mg/（ m2 3 神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 35 — 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1 CT 或 MRI 檢查，確定腫瘤部位、質(zhì)地、大小等。 5 6傷或嚴(yán)重痙攣。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24h。 4神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 — 34 — 膜，并用細(xì)針穿刺鞍膈硬腦膜，以除外鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤。 2前 1cm 到對(duì)側(cè)顳上線，皮瓣翻向前，顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù) 在顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。并使頭過伸 15176。 5 【操作方法及程序】 1 15176。頭顱冠狀 CT 掃描有助于顯示蝶鞍發(fā)育狀態(tài)、蝶竇鼻中隔位置及鞍底骨質(zhì)有無破壞。 4 5傷或嚴(yán)重痙攣。一般不用甘露醇等脫水藥。蝶竇充分止血，鼻腔用油紗條填塞。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。 4 5下隙的情況。安置手術(shù)顯微鏡，沿篩骨垂直板兩側(cè)置入擴(kuò)張器，牽開雙側(cè)黏膜。右旋 15176。 3 3d 適當(dāng)補(bǔ)充所需激素。 4緩解視神經(jīng)壓迫，為二期再經(jīng)蝶或開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。 5次全切除。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。腫瘤累及的硬腦膜應(yīng)盡可能切除或電灼。若腫瘤已部分 侵及硬腦膜，要沿著腫瘤硬腦膜侵及邊緣電凝其血管，切斷腫瘤血供。 4向。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。 【操作方法及程序】 1 10176。 【注意事項(xiàng)】 1 2 3 4 5形成骨缺損者，徹底切除病骨并一期修補(bǔ)。 7 1 周。對(duì)于堅(jiān)硬、有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內(nèi)部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。 3銼刀銼平被腐蝕部分。用頭架固定頭位，使切口位置位于最高點(diǎn)，骨瓣與地面平行。 3 1 周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素。 2 3 洗，防止溫度過高導(dǎo)致矢狀竇內(nèi)血栓形成。如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當(dāng)延長(zhǎng)。 6 7 ICU）監(jiān)護(hù) 24～ 48h。矢狀竇前 1/3 無論是否閉塞，切除后多無大危險(xiǎn)，矢狀竇中、后 1/3 如閉塞可以切除，否則將十分危險(xiǎn)。對(duì)于腫瘤暴露在腦皮質(zhì)較多 者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再做腫瘤與大腦皮質(zhì)的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。 4與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區(qū)到功能區(qū)。 2 1/3 可選用冠狀頭皮切口。位于矢狀竇后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176。 4 癲癇 病史者，術(shù)前 1 周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇 發(fā)作。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 4 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1 2 3 4 癲癇 。對(duì)中老年病人或手術(shù)耗時(shí)較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施，如間歇?dú)鈮貉b置（ IPC）和梯度壓力彈力襪（ GCS）聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，再將對(duì)側(cè)腫瘤分離后切除。 3 1～ 2cm處馬蹄形剪開硬腦膜并翻向中線，沿大腦縱裂暴露腫瘤。位于大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10176。 【操作方法及程序】 1 投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。 2 48h 靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 第二節(jié) 大腦鐮旁腦