【正文】 也同樣由于解剖上的原因，臨床上最常做的是左上肺袖式肺葉切除及血管成形術(shù)。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，但由于解剖上的原因，臨床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺葉切除術(shù)。 （5）支氣管袖式肺葉切除術(shù)：支氣管袖式切除術(shù)，亦稱支氣管成形術(shù)，是將有病變的支氣管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺組織。出血處鉗夾結(jié)扎止血。新型的縫合器縫合與切割同時完成，效果極好。切除兩鉗之間的楔形肺組織，在兩血管鉗的近側(cè)，貫穿全層肺組織做褥式間斷縫合。 ①肺楔形切除術(shù) a 肺楔形切除即切除包括病變在內(nèi)的成三角形肺組織。肺楔形切除術(shù)方法簡單，不需要解剖血管和支氣管。牽拉舌段支氣管的遠端，辨認舌段與尖后、前段之間的界面，用切割縫合器將兩者分離，移出左肺上葉的舌段。 b 在肺門前方解剖出上肺靜脈，其最下支為舌段靜脈，予以游離、切斷。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。 c 在已切斷的背段動脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。 a 在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動脈鞘膜，解剖出右下葉背段動脈，結(jié)扎、切斷。 目前，常做的是下葉背段、左上葉舌段切除術(shù)。若不熟練，術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)果反不如肺葉切除術(shù)。其優(yōu)點是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術(shù)創(chuàng)傷小。若心包已經(jīng)切開，則應(yīng)重新縫合。但也可以先支氣管，后肺血管，應(yīng)依實際情況而定。 h 逐個肺血管和右主支氣管處理。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管。 f 在肺癌病人，當(dāng)腫瘤侵及肺門時，有時須在膈神經(jīng)后方切開心包進行肺動脈和肺靜脈的解剖和游離。 d 解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動脈。向肺動脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。 c 當(dāng)決定做右全肺切除術(shù)后，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。右全肺切除術(shù)的風(fēng)險大于左全肺切除術(shù)，因此做決定時更應(yīng)慎重考慮。 ②右全肺切除術(shù) a 右側(cè)臥位，右后外側(cè)切口，經(jīng)第 5 肋間或第 5 肋床進胸。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，醫(yī)生可按照實際情況進行選擇。但這不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實際情況確定。 f 肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對其進行處理?？蓪⒎蜗蚯盃坷瑥姆伍T后方進行。如果心包已經(jīng)切開，左下肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長度，使肺血管的處理更加方便和安全。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。 c 一旦確定施行左全肺切除術(shù)，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進一步檢查，注意盡量避免損傷膈神經(jīng)。 ①左全肺切除術(shù) a 右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，經(jīng)第 5 肋間或第 5 肋床進胸。 （2）全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率明顯高于肺葉切除術(shù)，因此應(yīng)在病灶能完全、徹底切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的辦法，行肺葉切除術(shù)。 36 b 切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動脈的下方，可找到基底段動脈 2～3 支，分別結(jié)扎、切斷。 ⑤左肺下葉切除術(shù) a 開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動脈。 c 向后剝離肺動脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。順時針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動脈，分別結(jié)扎和切斷。上葉后段動脈的遠側(cè)是 1 或 2 支舌葉動脈。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。細節(jié)如下。為了手術(shù)的安全，可先處理舌葉動脈，然后處理肺動脈近端的尖、前段動脈，因為尖、前段動脈走行較短，解剖和游離時容易損傷，而且損傷后易累及肺動脈近端主干，引起致命的大出血。讓麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。 c 最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。擴大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。之后結(jié)扎、切斷背段動脈，注意勿損傷回升支動脈。與中葉動脈相對，下葉背段動脈從葉間動脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時為 2 支。 ③右肺下葉切除術(shù) a 開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動脈干。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)。 c 結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。中葉動脈為 1 支或 2 支，偶爾為 3 支，恰在下葉背段動脈對側(cè)，從葉間肺動脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷。 a 開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂。 在治療肺癌時，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時完成，而在治療支氣管擴張癥時，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進行。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不都很容易。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。 e 切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。右上肺靜脈與動脈的關(guān)系此時看得清清楚楚。偶爾，在此附近還可遇到 1 支發(fā)自葉間肺動脈干的前段動脈，亦應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。鉗夾上葉支氣管遠端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠側(cè)，上葉支氣管的下緣即可清楚顯露。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動脈干，并尋找回升支動脈。 b  90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織，延長其長度。推開肺動脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動脈上葉尖前段分支。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。然后在肺門前方、膈神經(jīng)后方擴大此切口至上肺靜脈水平。因此，施行右肺上葉切除頗費時，并須多加小心。 2 手術(shù)步驟 （1）肺葉切除術(shù) ①右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比任何一個其他肺葉都復(fù)雜，其肺動脈分支變異較多。全肺切除后，安裝一根閉式引流管；肺葉或肺段及局部切除后安裝一根或兩根引流管。但在肺上葉切除后，應(yīng)常規(guī)將下肺韌帶松解切斷，有利于下肺葉上移，填補胸頂殘腔。肺葉切除后，余肺還可代償性膨脹。這在接受了術(shù)前放療的肺癌病人、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或痰結(jié)核菌陽性的病人更為重要。有人主張，不論漏氣與否，都常規(guī)應(yīng)用纖維蛋白膠，以預(yù)防支氣管殘端瘺。 支氣管殘端閉合后，請麻醉師加壓呼吸，以檢查殘端閉合是否嚴密。 33 有時須補加間斷縫合數(shù)針。 ③支氣管結(jié)扎法：在預(yù)定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住，遠端用支氣管鉗夾住，于兩鉗之間切斷支氣管，移去病肺。打結(jié)用力要適當(dāng)，防止過緊使縫線切入支氣管組織中，造成過早脫落，不利愈合。開放式縫合一般先在斷端中點縫合１針，再向兩側(cè)加針。在預(yù)定切斷的支氣管遠端用氣管鉗夾住，麻醉師加壓證實為應(yīng)切除的肺后，在預(yù)定切斷線兩側(cè)各縫一牽引線，用紗墊保護周圍組織，然后用刀切斷支氣管，此時可采取一次切斷、開放縫合方式或邊切邊縫的方式。肺癌手術(shù)時應(yīng)先清除支氣管旁淋巴結(jié)，再行支氣管縫合器縫合。機械縫合簡便、牢靠、省時省力，并不易污染術(shù)野，特別適用于全肺切除術(shù)。 ①支氣管縫合器縫合法：這是利用訂書機原理的雙排金屬釘?shù)目p合機器。支氣管切斷平面應(yīng)選擇在距分叉 處，避免殘端過長形成盲袋而導(dǎo)致感染。支氣管游離不宜太光滑、太長，以免影響支氣管殘端的血運。另外，如果用于肺動脈的處理，則肺動脈殘端沒有血液渦流，不會形成血栓，減少患術(shù)后肺動脈栓塞這一致命并發(fā)癥的機會。 ③機械縫合切斷法：肺血管近心端用血管縫合器關(guān)閉，遠心端以血管鉗鉗夾，中間切斷。這種方法適合于血管有足夠長度的病人。 ①用直角鉗帶過絲線，在近端及遠端各做一次結(jié)扎，再在近端加一縫扎，然后在縫扎線的遠端切斷血管。血管完全游離的長度盡可能在 1cm 以上。 肺血管暴露后，提起血管鞘用電刀或剪刀縱行剪開，然后鈍性分離血管，用力的方向與提起血管鞘的方向相反。一般先處理肺動脈，然后再處理肺靜脈。 有時肺裂處融合太厚實，為了減少手術(shù)時間及避免意外出血，可先處理肺血管及支氣管，然后提起支氣管的遠側(cè)斷端，令麻醉師鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺與健康肺的界限，此即肺裂所在，用鉗夾，切斷，再用縫扎法處理或用切割縫合器處理就很容易了。肺裂間的疏松粘連鈍性分開即可。由于炎性粘連、病變外侵或先天發(fā)育不全，肺裂常常不全，一個葉的部分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。除非病變在肺門部成凍結(jié)狀，無法解剖血管，一般均應(yīng)盡量爭取切除，有時須打開心包判斷。一部分術(shù)后出現(xiàn)血胸的原因是由于粘連處止血不夠徹底所致。 分離粘連時應(yīng)盡可能完全游離肺葉周圍，術(shù)者手指可以繞過肺門而控制肺根部大血管。剝離后創(chuàng)面的出血點，可用熱鹽水紗布墊壓迫止血或電凝止血。在緊密粘連附近將壁胸膜切開，提起胸膜邊緣，在胸膜外疏松的胸內(nèi)筋膜層進行鈍性分離，直至全部緊密粘連均脫離胸壁。 ③胼胝瘢痕性粘連：長期粘連后，粘連組織增厚，呈骨樣堅硬，按以上方法無法分離，并容易穿破進入病灶。 ②索條狀粘連：細小的索條常不含血管，可直接剪斷或電灼斷。對較厚的膜片粘連，應(yīng)鉗夾后切斷，結(jié)扎或縫扎以防止出血。如果有粘連，應(yīng)將切口上下的粘連分離 34cm，再放入開胸器，顯露術(shù)野后，繼續(xù)分離其余的粘連。 ④胸骨正中切口：主要適用于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。如需擴大暴露，切口易于延伸。 ③腋下切口：這一切口的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。 ②前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差，但可順利完成肺上葉或中葉的切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進胸快的優(yōu)點。此切口的缺點為，切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷較大，出血較多，費時。肺切除術(shù)常用的切口介紹如下。 3．伴發(fā)其他不適應(yīng)外科大手術(shù)疾病，如出血性疾病者。 【禁忌證】 1．重要臟器功能不全，特別是心功能不全難以耐受開胸肺切除者。 6．肺先天性畸形，如肺隔離癥、肺動靜脈瘺。 4．肺結(jié)核，如空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張、結(jié)核球、損毀肺。 2．肺良性腫瘤，如錯構(gòu)瘤、炎性假瘤。在特殊情況下可做擴大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔靜脈的一部分或全部一并切除。②要盡可能保留更多的健康肺組織。 肺切除的范圍，要根據(jù)肺部病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的范圍而定。因為：①肺血管壁較體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破；②近心臟的大的肺靜脈損傷時，由于負壓的吸引，可產(chǎn)生嚴重的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易導(dǎo)致心臟驟停。 （梁朝陽 郭俊唐） 30 第三章 肺手術(shù) 第一節(jié) 肺切除術(shù) 肺切除術(shù)是外科治療肺部疾患的一個重要手段。 2．分期手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)拍胸部 X 線片，如發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)或?qū)?cè)有病變蔓延，應(yīng)停止第二期手術(shù)，待新病灶吸收或穩(wěn)定后再手術(shù)。經(jīng)原切口切開，但最上部可不切開，切除第 4～7 肋或第 5～8 肋后端，前端要保留適當(dāng)長度，保留的長度自上而下遞增，但最長的一根不應(yīng)超過腋中線，術(shù)終加壓包扎。 （3）肋骨切除后徹底止血，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，一般不放置引流，有胸膜破裂時，應(yīng)放置胸腔閉式引流。從后方將第 1 肋骨剪斷或用線鋸鋸斷第 1 肋骨，向下牽拉已剪斷的第 1 肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第 3 塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。剝離器勿超過指尖。第 1 肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經(jīng)過，前斜角肌肌腱附著點之后為鎖骨下動脈，第 1 肋后端及第 1 胸椎橫突前為臂叢神經(jīng)根，在剝離第 1 肋骨骨膜及切除時，必須注意保護上面的血管、神經(jīng)，在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。為避免胸壁的不穩(wěn)定性和引起反常呼吸運動，一次切除肋骨數(shù)應(yīng)為 3～5 根，否則易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。先切除第 4（或第 3）肋骨，繼續(xù)向上切除第 1 肋骨。 3．手術(shù)步驟 （1）切口為標準后外側(cè)剖胸切口。 2．麻醉與體位 （1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。判斷肝腎功能不全及損害的程度，這對手術(shù)成敗影響很大。 （3）選擇有效的抗結(jié)核藥物和抗生素。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準備 28 （1）患者應(yīng)做胸部 X 線、胸部 CT 及支氣管鏡檢查。 3．伴有結(jié)核性支氣管擴張，大量咯血或痰多者。 【禁忌證】 1．第 4 后肋以下的空洞和結(jié)核病灶，如下葉背段空洞、張力空洞、肺門空洞。 2．肺結(jié)核合并結(jié)核性膿胸者。 （2）應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染。胸壁下陷，胸腔縮小，對患者的外觀影響較小。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當(dāng)位置上