【正文】 （ 1） 洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫。 【禁忌證】 1．洋地黃中毒的室速或室上速。處理無效，發(fā)作持續(xù)時間長，血流動力學(xué)受到影響時，選用電復(fù)律，其成功率約 90％，所需能量較小 （ 25～30J） 。 （ 5） 風(fēng)濕性二尖瓣病變伴房顫時間在 1 年以內(nèi)、二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù) 4～ 6周后仍有房顫者，或延遲到 術(shù)后 3 個月進行。 （ 3） 慢性房顫病程在 1 年以內(nèi)，心功能Ⅰ～Ⅱ級 （ NYHA） ，心／胸比例＜ 55％，左心房內(nèi)徑＜ 45mm 者。 （ 1） 房顫時心室率快 （ 超過 120／ min） 用洋地黃難以控制；或 房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛，藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后癥狀得以改善者。 4．心房纖顫 選用同步直流電復(fù)律 （ 體外循環(huán)時可以用非同步 ） ，成功率為 65％～ 80％，體外同步電復(fù)律用 75～ 100J，不成功可增加至 150～ 200J。 （ 2） 房撲以 1： 1 比例下傳，心室率加快，導(dǎo)致血流動力學(xué)迅速惡化者。常用電擊功率 50～ 100J。 （ 3） 室速頻率很快， QRS 波寬大畸形，甚至 T 波與 QRS 波難以區(qū)分，放電難以同步，使用低功率 （ 100J） 非同步電復(fù)律。 （ 1） 不伴有血流動力學(xué)障礙時首選藥物治療， 無效或血流動力學(xué)明顯改變，立即同步電復(fù)律。單形性室性心動過速首次可用 100J 單相波轉(zhuǎn)復(fù)，多形性室速類似室顫，首次選擇 200J 單相波轉(zhuǎn)復(fù)，不成功再增加功率。心肌興奮性不足的持續(xù)細顫或收縮乏力，使用腎上腺素50～ 300μ g 或麻黃堿 3～ 5mg，待細顫轉(zhuǎn)為 粗顫后再電擊；心肌興奮性增高的難復(fù)性室顫，可選用利多卡因 100mg、維拉帕米 2～ 5mg、胺碘酮 75mg 或美西律 （ 慢心律 ） 100～ 250mg，降低心肌應(yīng)激性后再電擊。 （ 2） 體內(nèi)：低功率開始 （ 5～ 10J） ，但不宜超過 50J，小兒 5～ 10J（ ＜ 1J／ kg） 。早期 （ 1min 內(nèi) ） 通常為粗顫，除顫成功率高，幾乎可達 100％；若超過 2min，心肌因缺氧和酸中毒可由粗 顫轉(zhuǎn)為細顫，成功率僅為 l／ 3，此時應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時注射腎上腺素 ～ 1mg 后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停止超過 4min，電除顫的成功率很低。 【適應(yīng)證及操作方法】 1．心室纖顫及撲動 絕對適應(yīng)證，首選非同步電擊。用于轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心律失常，如室上性心 動過速、心房纖顫 （ 房顫 ） 和心房撲動 （ 房撲 ） 。 4．同步與非同步電復(fù)律 同步電復(fù)律需要安置 ECG 導(dǎo)聯(lián)，且選擇 R 或 S 波 明顯、 T波小的導(dǎo)聯(lián)。 （ 2） 體內(nèi)：有經(jīng)靜脈心內(nèi)膜、經(jīng)食管和經(jīng)心表多種方式。前側(cè)位即 1 個電極板放在心尖部，另 1 個放在胸骨右緣第 2～ 3 肋間；前后位即 1 個電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另 1 個放在胸骨左緣第 3～ 4 肋間。釋放的能量是能夠終止心律失常的最低能量，過低不能轉(zhuǎn)復(fù)心律失常，過高導(dǎo)致心肌損害。設(shè)備必須完整，功能良好，相關(guān)人員操作熟練 （ 經(jīng)過操作培訓(xùn) ） ，每日檢查，隨時處于備用狀態(tài)。 第 5 章 心臟電復(fù)律 第一節(jié) 常規(guī)電復(fù)律 【設(shè)備要求和方法】 1．電復(fù)律和 （ 或 ） 除顫設(shè)備 由主機、顯示器、除顫電極 （ 體內(nèi)和體外 ） 和心電導(dǎo)聯(lián)組成，其中電極板有大電極 （ 成人 ） 和小電極 （ 嬰幼兒 ） 之分。 5．閉合切口同第二節(jié)。 4．用肩胛拉鉤將肩胛骨抬起，術(shù)者用左手沿肩胛下間隙向前觸摸第 2 肋骨，向下計數(shù)確定需要進胸的肋間 （ 第 3～第 5 肋間 ） ，一般經(jīng)肋骨床進胸。一般后側(cè)自棘突與肩胛骨的后緣之間的中點開始，向下向前繞過肩胛骨下角下方 2cm 處，向前至腋中線。 【操作方法及程序】 1．右側(cè)臥位，雙臂前伸自然放置或固定在雙層托臂架上，腋下、腰部、兩下肢之間墊軟枕，骨盆及下肢用寬帶固定。 【注意事項】 同第二節(jié)。 3．經(jīng)第 4 或第 5 肋間隙進入胸膜腔。骨盆及下肢用寬帶固定。 【操作方法及程序】 1．仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高 45176。 2．肋間血管止血嚴密。 4．閉合切口時，用 6～ 8 根粗絲線穿過切口的上下肋骨，打結(jié)后使切口靠攏，將切斷的肋間肌間斷縫 合密閉胸膜腔，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚。經(jīng)肋間隙進入胸膜腔。切口前緣起自胸骨緣，沿肋間方向至腋中線，女性患者的切口必須繞過乳房下緣。骨盆及下肢用寬帶固定。 【操作方法及程序】 1．仰臥位，手術(shù) 側(cè)肩背部及臀部墊高 30176。 第二節(jié) 胸部前外側(cè)切口 【適應(yīng)證】 1．左前外側(cè)切口適用于左徑二尖瓣閉式擴張術(shù)或簡單心臟外傷修補。 2．骨膜出血不宜廣泛電烙骨膜，以免形成較大的缺血區(qū)，影響胸骨的愈合或 誘發(fā)感染。 4．心內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲通過胸骨兩邊的肋間做 4 針縫合，分別擰轉(zhuǎn)鋼絲使胸骨斷緣緊密對合，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。于正中線切開心包，向上剪開至主動脈返折處，心包切口的下端向兩側(cè)分別做 2～ 4cm 的橫切口，使心包切口呈倒置“ T”形切口。胸骨前后的骨膜電烙止血，骨髓腔斷面涂骨蠟止血。暫停呼吸，用胸骨鋸自下而上或自上而下沿中線鋸開胸骨。 2．皮膚切口自胸骨切跡上緣 1～ 2cm 起，止于劍突與臍連線的上、中 1／ 3 處。 【操作方法及程序】 1．仰臥位。 （ 5） 營養(yǎng)支持。 （ 3） 加強呼吸道管理：刺激咳嗽、氣管吸引、體位引流等。 2．應(yīng)用 CPAP／ BIPAP 的同時仍應(yīng)強調(diào)病因治療 （ 1） 除外氣胸、血胸。 （ 2） 壓力應(yīng)從小開始，以患者能耐受壓力為起點，逐步增加至滿意的血氣指標。兒科患者可應(yīng)用咪達唑侖 （ 咪唑安定 ） ～ ／ （ kg178。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生。 （ 3） 每日床旁 X 線胸片。 3．應(yīng)用期間的監(jiān)護 （ 1） 生命體征：動態(tài)監(jiān)測無創(chuàng)通氣期間心率 （ HR） 、血壓 （ BP） 、呼吸 （ RR） 及末梢血氧飽和度的變化。根據(jù)末梢血氧飽和度或血氣 PO2調(diào)節(jié)氧流量，血氣 PCO2 調(diào)節(jié) PH 和 PL。 2．呼吸參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié) （ 1） CPAP 模式：一般將呼氣末正壓 （ PEEP） 設(shè)至 4～ 5cmH2O，氣流量 8～ 12L／ min，并根據(jù)末梢血氧飽和度或血氣 PO2 設(shè)定吸 入 氧濃度 （ FiO2） 。 【操作方法及程序】 無創(chuàng)通氣可采用容量或壓力控制通氣，主要通過雙水平正壓通氣 （ BIPAP） 或持續(xù)正壓通氣 （ CPAP） 的模式完 成，但容量控制可使氣道壓力升高，患者不容易耐受，因此，目前臨床上多采用壓力控制模式。 3．以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。 相對禁忌證： 1．呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者。 3．上氣道病變?yōu)橹?，如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄 的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴重的聲門下水腫，通氣障礙。 第 3 章 無創(chuàng)通氣 【適應(yīng)證】 1．急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補救措施。 4．常見并發(fā)癥 （ 1） 氣道及肺內(nèi)感染、出血。此時，用呼吸機輔助已不能解決患者的通氣、換氣問題。 2．在呼吸機輔助通氣的過程中，要根據(jù)患者的具體情況或血氣監(jiān)測結(jié)果進行重新設(shè)置或及時調(diào)整，同時要注意觀察以下內(nèi)容：患者的一般狀況、胸廓運動幅度、雙肺呼吸音、血氣分析結(jié)果、血流動力學(xué)指標以及呼吸機 吸入 的氧濃度等。 其中的某些參數(shù)必須嚴格控制，如：吸氣壓力上限、吸／呼比等。 【注意事項】 1．以上呼吸機設(shè)置參數(shù)和呼吸模式，在某些不同的呼吸機上可能沒有或設(shè)置更為復(fù)雜。 3．容量控制與壓力支持共用 及其他 包括： SIMV＋ PS、 PCSIMV＋ PS、容量控制壓力限制、壓力增強 （ pressure augment） 、分鐘指令 （ MMV） 、壓力釋放 （ APPV） 等。相對于容量控制模式，壓力控制輔助通氣可以在相對較低的氣道峰值壓力下獲得相同的通氣效果。實際應(yīng)用時，要注意潮氣量的變化，隨時調(diào)整吸氣壓力數(shù)值，避免出現(xiàn)通氣過度或通氣不足。雙水平正壓通氣 （ DuoPAP／ APRV、 BIPAP、 Bivent） 。當操作上述參數(shù)可調(diào)的呼吸機時，要清楚這些參數(shù)的調(diào)整范圍以及對吸／呼比、氣道峰值壓力 （ peak pressure） 等相關(guān)參數(shù)的影響，以保證呼吸機在安全的輔助條件下正常工作，減少和避免呼吸機輔助通 氣造成肺、呼吸道氣壓傷，嚴重時可以直接造成或加重患者肺損傷。 不同的呼吸機，有的可以設(shè)定固定的吸／呼比，也有吸／呼比隨著參數(shù)設(shè)置的調(diào)整而改變。 初始工作參數(shù)設(shè)定為： 潮氣量 （ V） — kg 體重 （ 標準體重 ） 179。 第 2 章 呼吸機應(yīng)用及監(jiān)測 【適應(yīng)證】 除一部分患者可以在術(shù)后早期拔除氣管插管外，呼吸機輔助通氣是全麻、體外循環(huán)術(shù)后大多數(shù)患者必須經(jīng)歷的一個臨床治療過程。通過測量主動脈截面積及血流速度，計算出心排出量、射血分數(shù)和其他許多參數(shù)。缺點為患者必須氣管插管；醫(yī)師操作要熟練，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，費時；可靠性和敏感性較差 ；胸骨切開后和心臟手術(shù)操作時牽涉到主動脈，影響其準確性。探頭安置在氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在氣管隆嵴上方，靠近主動脈弓下方位置，即升主動脈血流速度最大的部位，以獲得最佳多普勒信號。通過測量心臟瓣 膜的血流量及瓣膜面積也可以計算出心排血量，經(jīng)瓣膜測量得到的心排出量包括冠狀動脈血流量，理論上更接近于實際值。 （ 二 ） 超聲多普勒法 利用超聲波的多普勒效應(yīng)，無創(chuàng)性地對主動脈血管的血流速度進行檢測，同時測量主動脈的橫截面積，從而計算出心排出量，即心排出量＝平均血流速度179。特點為簡單快速，電極放置不當是錯誤的重要來源。 8．患者的不同病理可影響心排出量測定的準確性 在伴有三尖瓣反流或心 內(nèi)雙向分流的患者，