【正文】 【參考文獻】，葛均波，：人民衛(wèi)生出版社，2013.，2013，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會3.《臨床診療指南心血管外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。 （8） 出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時至醫(yī)院就診，如病情危重，請求救120急救中心：1）心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長；2）休息時心絞痛發(fā)作；3）最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。就診其他疾病時應(yīng)主動告知醫(yī)生自己所患疾病及服藥情況。少食多餐，避免飽餐。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。（6）ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。（5）他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。（3）抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%；（4）β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后。當(dāng)然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等?！境鲈褐笇?dǎo)】（1）健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。【出院標(biāo)準】，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。4 感染、刀口愈合不良?！菊勗捯c】1 冠心病為慢性多發(fā)病變，CABG手術(shù)具有比藥物及支架治療明確的優(yōu)越性。心肌梗塞發(fā)生6小時內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)。如有較多的存活心肌，手術(shù)后心功能有望得到改善，也應(yīng)手術(shù)治療。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查后可考慮行心內(nèi)膜切除術(shù)；由于陳舊心梗范圍大，引起心臟擴大，心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭橋同時行左室成形術(shù)。4）. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴重關(guān)閉不全的患者。2）. 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重三支病變的患者。良好的麻醉和體外循環(huán)技術(shù)是避免腦并發(fā)癥的關(guān)鍵。 患者高齡、腦動脈硬化或狹窄，或有高血壓、腦梗死病史，手術(shù)時肝素化和體外循環(huán)對動脈壓力和血流量的影響，都可加重腦組織損害；術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)氣栓以及各種原因的腦血栓、栓塞或腦出血，均可引起術(shù)后患者昏迷，應(yīng)對癥處理。術(shù)前加強呼吸訓(xùn)練，術(shù)中避免損傷膈神經(jīng)，多可預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。6. 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 冠狀動脈旁路移植術(shù)后心律紊亂較常見，多為室上性心動過速或心房纖顫，也可見室性期前收縮，與患者術(shù)前病變范圍和程度、術(shù)中心肌保護、心功能狀態(tài)、術(shù)后血氣及電解質(zhì)改變有關(guān)，應(yīng)盡早去除病因。如梗死面積小，程度輕，對血流動力學(xué)影響不大，可繼續(xù)觀察和靜脈輸入硝酸甘油、肝素等治療；如對心功能造成明顯影響，引起血壓下降，則應(yīng)給予多巴胺等正性肌力藥物，必要時加用IABP，一般多可度過術(shù)后危險期；如患者術(shù)后早期血壓平穩(wěn)，突然出現(xiàn)心率快、血壓下降、心律不齊，伴有心電圖ST段升高，通過積極處理如輸血、應(yīng)用升壓藥后仍無改善，應(yīng)高度懷疑圍術(shù)期心梗，多數(shù)是因心肌缺血所致，需積極手術(shù)探查，必要時重做手術(shù)。 由于患者血管條件差、手術(shù)失誤和術(shù)后循環(huán)維持不滿意，可引起圍手術(shù)期心梗，%~5%。此時應(yīng)靜脈加用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素等治療；心率慢者需用起搏器，以使心率維持在80~100次/分鐘，必要時可用IABP或左室輔助設(shè)施治療。表現(xiàn)為低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷、代謝性酸中毒等；SwanGanz導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)CO下降。3．低心排血量綜合征2．心包填塞 如系遠端吻合口出血，常需在體外循環(huán)下縫合止血。 術(shù)后出血并不常見，發(fā)生率＜l%。心肌梗塞發(fā)生6小時內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)。如有較多的存活心肌，手術(shù)后心功能有望得到改善，也應(yīng)手術(shù)治療。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查后可考慮行心內(nèi)膜切除術(shù)；由于陳舊心梗范圍大，引起心臟擴大，心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭橋同時行左室成形術(shù)。4）. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。對有1～2支病變，狹窄嚴重或在重要位置不能進行介入治療的患者，即使心絞痛癥狀不明顯，但如合并左心功能不全、射血分數(shù)（EF）50%，也應(yīng)手術(shù)治療。前降支或回旋支近端狹窄50%者應(yīng)予手術(shù)。這些患者如不及時手術(shù)可能發(fā)生猝死，每年死亡率在10%～15%。1）. 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。少部分患者會出現(xiàn)肝酶和肌酶升高等副作用。調(diào)脂藥物：無論基線血脂水平，UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物，如：氟伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等。維拉帕米和β受體拮抗劑均有負性傳導(dǎo)作用，不宜聯(lián)合使用。鈣通道阻滯劑與β受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可有效減輕胸痛，減少近期死亡的危險，減少急性心肌梗死和急診冠狀動脈手術(shù)的需要。（3）鈣通道阻滯劑：可有效減輕心絞痛癥狀，可以作為治療持續(xù)性心肌缺血的藥物。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈滴注艾司洛爾250μg/（kg建議選擇具有心臟β1受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。目前建議靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯和5－單硝酸異山梨酯，在癥狀消失12－24小時后改用口服制劑。緩解疼痛（1）硝酸酯類藥物擴張靜脈，降低心臟前負荷，必要時每間隔3－5分鐘可以連用3次，若仍無效，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物?！局委煛恳话闾幚砼P床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，合并心律失?；蛏w征不平穩(wěn)者可床邊24 小時心電監(jiān)測。含用硝酸甘油無效或在10 多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。故與心絞痛不同。冠狀動脈造影或冠脈內(nèi)超聲檢查可確立診斷。心肌橋則指通常行走于心外膜下結(jié)締組織中的冠狀動脈，如有一段行走于心肌內(nèi)，其上的一束心肌纖維即稱為心肌橋。其他疾病引起的心絞痛 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X 綜合征、心肌橋等病均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別?！捐b別診斷】主動脈夾層 疼痛性質(zhì)更劇烈，可伴有撕裂感，含用硝酸甘油多不能使之緩解。其他檢查：胸部X線、心臟超聲和放射性核素檢查的結(jié)果和穩(wěn)定型心絞痛患者的結(jié)果相似，但陽性發(fā)現(xiàn)率會更高。連續(xù)心電監(jiān)護：連續(xù)的心電監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)無癥狀或心絞痛發(fā)作時的ST段改變。病變多為偏心性斑塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進行冠脈造影的時間；在所有的UA患者中，3支血管病變占40%，2支血管病變占10%，左冠狀動脈主干病變約占20%，單支血管病變約占10%，沒有明顯血管狹窄占10%。冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）改變，其中ST段的動態(tài)改變（）是嚴重冠狀動脈疾病的表現(xiàn)，可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。體征：體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者，但詳細的體格檢查可發(fā)現(xiàn)潛在的加重心肌缺血的因素，并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù)。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至完全緩解癥狀?！九R床表現(xiàn)】癥狀：冠心病患者胸部不適可有穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛，不穩(wěn)定性心絞痛（UA），通常程度更重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。血栓形成血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D二聚物增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進行性冠狀動脈狹窄?！静∫颉抗跔顒用}粥樣硬化病變進展多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄?！緟⒖嘉墨I】，葛均波，：人民衛(wèi)生出版社，2013.，2013，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會3.《臨床診療指南心血管外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。心功能達到Ⅰ級的患者可逐漸停用強心利尿藥，恢復(fù)正常工作，但應(yīng)避免強體力勞動。，因此在進行拔牙、尿道擴張、導(dǎo)尿、腸鏡檢查時應(yīng)及時使用抗生素；發(fā)生感染性疾病如皮膚癤腫、扁桃體炎等應(yīng)及時治療。應(yīng)避免受傷，如受傷或需要進行手術(shù)，應(yīng)告訴接診醫(yī)生正在服用抗凝藥。瓣膜成形患者需服用抗凝藥3～6個月。、超聲心動圖證實人工瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥?！咎厥馕Ｖ刂缸C】1. 嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全，有暈厥病史；2. 合并其他臟器嚴重病變；如冠脈病變需同期處理；【會診標(biāo)準】3. 合并心衰、請心內(nèi)科會診；4. 年齡大于50歲，請心內(nèi)科行冠脈造影術(shù)；【談話要點】19. 主動脈瓣關(guān)閉不全是臨床常見心臟瓣膜病，病史長，出現(xiàn)癥狀后進展快；20. 病變到一定程度需手術(shù)治療，內(nèi)科藥物治療不能根治；21. 合并腦梗情況；22. 合并冠脈問題的同期處理；23. 瓣膜選擇問題：機械瓣or生物瓣24. 手術(shù)并發(fā)癥；25. 術(shù)后應(yīng)用華法林的問題；【出院標(biāo)準】，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。 Ⅲ正在成長的青少年患者。 Ⅱb年齡65歲。 Ⅱa患者年齡70歲需行MVR且無血栓栓塞的危險因素。 Ⅰ患者年齡≥65歲需行AVR且無血栓栓塞的危險因素。 Ⅲ危險因素包括：房顫、左室收縮功能不全、血栓栓塞史和高凝狀態(tài)。 Ⅱa血栓形成的生物瓣行瓣膜置換。 Ⅱ患者因有血栓栓塞的危險因素需用華法令治療者。 Ⅰ已置入人工機械瓣患者在不同的部位又置換者?！咀≡簶?biāo)準】門診確診主動脈瓣關(guān)閉不全需行手術(shù)治療者。主動脈瓣關(guān)閉不全病人可能發(fā)生多種心律失常，如室早、室速等，常預(yù)示左心室功能受損。而對已有重度主動脈瓣關(guān)閉不全者，后果更為嚴重。感染性心內(nèi)膜炎是導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全病人病情惡化的重要因素。 主動脈瓣關(guān)閉不全病程晚期可出現(xiàn)左心衰竭，少數(shù)病人終末還可出現(xiàn)右心衰竭，而大多數(shù)慢性主動脈瓣關(guān)閉不全病人可能在出現(xiàn)右心衰竭之前已經(jīng)死亡。III類：指那些已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對有些病例可能有害的操作和治療。IIa類：有關(guān)證據(jù)和/或觀點傾向于有用和/或有效。 I類：指那些已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作和治療。 I中度主動脈瓣狹窄（壓力階差40mmHg）。 I 功能不全（EF〈50%）。青少年和青年人慢性主動脈瓣關(guān)閉不全行外