衛(wèi)生部心臟大血管外科病種臨床路徑(參考版)
2024-08-15 14:35本頁面
【正文】 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤21天 時間住院第12天住院第13天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第24天（術(shù)前日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 初步診斷和初步治療方案□ 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□ 開檢查、化驗單□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前化驗檢查□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 調(diào)整心臟及重要臟器功能□ 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案□ 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等□ 向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）□ 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□ 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 心外科二級護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 術(shù)前調(diào)整心功能臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗□ 肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖□ CT或MRI（酌情）□ 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑：□ 患者基礎(chǔ)用藥□ 既往用藥臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單□ 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑□ 準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行主動脈根部機(jī)械瓣帶瓣管道置換術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 術(shù)前用抗菌藥物皮試□ 術(shù)區(qū)備皮□ 術(shù)前灌腸□ 配血□ 術(shù)中特殊用藥□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備□ 入院護(hù)理評估□ 防止皮膚壓瘡護(hù)理□ 觀察患者病情變化□ 防止皮膚壓瘡護(hù)理□ 心理和生活護(hù)理□ 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者術(shù)前禁食水□ 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□ 無 □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第25天（手術(shù)日）住院第36天（術(shù)后第1日）住院第47天（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 手術(shù)□ 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 麻醉醫(yī)師查房□ 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并相應(yīng)處理□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 根據(jù)病情變化及時完成病程記錄□ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥□ 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 特級護(hù)理常規(guī)□ 留置引流管并記錄引流量□ 生命體征/血液動力學(xué)監(jiān)測□ 強(qiáng)心利尿藥□ 抗菌藥物□ 呼吸機(jī)輔助呼吸□ 保留尿管并記錄尿量□ 胃粘膜保護(hù)劑□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 今日在全麻體外循環(huán)下行主動脈根部機(jī)械瓣帶瓣管道置換術(shù)□ 補(bǔ)液□ 血管活性藥□ 血常規(guī)、生化檢查、床旁胸部X線平片、血氣分析□ 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 特級或一級護(hù)理，余同前臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□ 換藥□ 止痛等對癥處理□ 補(bǔ)液□ 血管活性藥□ 強(qiáng)心利尿藥□ 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、生化檢查（必要時）□ 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□ 換藥，拔引流管□ 止痛等對癥處理□ 常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 防止皮膚壓瘡處理□ 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 防止皮膚壓瘡處理□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第58天（術(shù)后第3日）住院第620天（術(shù)后第4日至出院前）住院第921天（術(shù)后第716日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時）□ 常規(guī)抗凝治療□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥或拆線（必要時）□ 調(diào)整各重要臟器功能□ 指導(dǎo)抗凝治療□ 預(yù)防感染（酌情）□ 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院□ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷□ 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（必要時）□ 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□ 換藥（必要時）□ 止痛等對癥處理□ 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況
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