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內(nèi)科臨床診療的指南(參考版)

2025-04-04 23:23本頁面
  

【正文】 一般對原血壓正常又無嚴重顱內(nèi)壓增高的患者,將血壓控制在出血前原有水平或略高;原有高血壓者將血壓控制在150~160mmHg/90~100mmHg為宜。若顱內(nèi)壓高時,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。(二) 控制血壓 腦出血急性期的血壓多增高。2. 非高血壓性腦出血,應(yīng)注意血液學、免疫學及顱內(nèi)血管的檢查,以明確病因。在沒有條件時可進行腰椎穿刺協(xié)助診斷,但腦脊液正常者不能否定腦出血的診斷。小腦出血者應(yīng)定期作CT檢查,至少1周復(fù)查一次;病情變化時隨時復(fù)查,除注意觀察血腫本身的變化外,應(yīng)特別注意觀察有無腦室對稱性擴大等腦積水征象,以指導治療。早起CT檢查即可顯示密度增高,可確定出血的大小、部位,出血周圍水腫呈低密度改變,以排除非出血性疾患?!驹\斷要點】(一) 診斷50歲以上的高血壓患者,急性發(fā)病和病情進展迅速,除伴隨頭痛、意識障礙外,還有局灶癥狀和體征者。7.腦室出血 原發(fā)性腦室出血在臨床上可表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、迅速進入昏迷,或昏迷逐漸加深,雙側(cè)瞳孔縮小,雙側(cè)病理反射陽性,可出現(xiàn)去大腦強直等。并不是所有小腦出血患者都表現(xiàn)有明顯的癥狀和體征,當血腫直徑小于3cm時,患者可只表現(xiàn)嘔吐,有或無頭痛,步態(tài)不穩(wěn)或肢體共濟失調(diào)有或不明顯。患者多有軀干或肢體共濟失調(diào),同側(cè)凝視麻痹,小瞳孔但對光反射好。小腦出血最多發(fā)生在齒狀核。 (4)腦橋出血也可造成急性閉鎖綜合征,但多累及腹側(cè)的結(jié)構(gòu)。也可無運動障礙,意識狀態(tài)保持完整,偶有步態(tài)或肢體共濟失調(diào)。患者可存活,神經(jīng)功能缺損亦可有所恢復(fù)。因出血量大常波及鄰近結(jié)構(gòu),特別是中腦和腦室系統(tǒng),而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,預(yù)后不良,多死亡。原發(fā)性腦橋出血可分為三種臨床類型:(1)重癥出血型(60%):出血量大,組織結(jié)構(gòu)破壞嚴重,癥狀很快達高峰。腦橋出血的臨床癥狀和體征,因血腫的大小、定位、破入腦室與否和有無腦積水而變異很大。(4)枕葉出血:血腫同側(cè)眼眶部疼痛和對側(cè)同向偏盲,可有短暫性黑矇和視物變形,有時有感覺缺失、書寫障礙等。優(yōu)勢半球可導致Wernicke失語。 (3)顳葉出血:可造成對側(cè)1/4象限的視野缺失。腦葉出血的神經(jīng)功能缺損因出血部位不同而表現(xiàn)各異:(1) 額葉出血:額葉出血可出現(xiàn)前額痛,以血腫側(cè)為重,對側(cè)偏癱,雙眼向血腫側(cè)凝視,二便失禁,意識障礙及癲癇。和其他類型腦出血不同的是除慢性高血壓是其主要原因外,常見的病因還有腦淀粉樣血管病和動靜脈畸形等疾患。偶可見出血尾核狀頭部擴延至丘腦前部,臨床表現(xiàn)為突出的短暫性近記憶力障礙。另外,還可出現(xiàn)短暫性對側(cè)凝視麻痹、對側(cè)輕偏癱和短暫性偏身感覺缺失。④背側(cè)型:表現(xiàn)為頂枕葉征,優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語,非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)圖形記憶障礙。②后外側(cè)型:嚴重的運動和感覺障礙,以及瞳孔縮小和上凝視麻痹等,預(yù)后較差。但臨床常見的臨床表現(xiàn)以多寡為序有:輕偏癱或偏癱、半身感覺缺失、上凝視麻痹、瞳孔異常(瞳孔縮小和對光放射消失)、失語、疾病感缺失、眼球向病灶側(cè)凝視(與殼核出血同)、偏盲或緘默。急性期伴有兩眼向血腫側(cè)凝視,位于優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語;非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失用和失認、視野忽略和結(jié)構(gòu)性失用。血腫可局限于殼核本身,也可擴延累及內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心、顳葉或破入腦室。1.殼核出血 為高血壓性腦出血最常見的類型。以腦葉出血和深部出血最多見。血壓增高和心跳及脈搏緩慢同時存在,往往是顱壓高的重要指征。頭痛和嘔吐同時出現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的指證之一。3. 頭痛和嘔吐是腦出血最常見的癥狀,它可單獨或合并出現(xiàn)。2. 除小量腦出血外,大部分患者均有不同程度的意識障礙?!九R床表現(xiàn)】(一) 一般癥狀1. 急性起病并出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損,一般可于數(shù)小時內(nèi)達高峰。動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、凝血功能異常、腦動脈炎、藥物濫用,以及腫瘤和腦梗死為繼發(fā)性腦出血的原因。待危象控制后,應(yīng)根據(jù)病情選擇適當?shù)募卓褐委煼桨?,防止危象再次發(fā)生。但應(yīng)注意:避免應(yīng)用乙酰水楊酸類退熱藥(因可使FTFT4升高)。(五) 支持療法應(yīng)全程監(jiān)護心、腎、腦功能,迅速糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等??捎闷蛰谅鍫?0~50mg,每6~8h口服一次,或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜脈注射,視需要可間歇給藥3~5次(禁用于伴哮喘或心功能不全的患者),氫化可的松100mg加入5%~10%葡萄糖鹽水中靜滴,每6~8h一次,氫化可的松除可抑制T4轉(zhuǎn)化為T3外,尚可阻滯T4釋放,降低周圍組織對甲狀腺激素得反應(yīng),增強機體的應(yīng)激能力。如患者對碘劑過敏,~,分3次口服,連服3~7天。在服首劑PTU后1~2h再加用復(fù)方碘溶液,首劑30~60滴,以后每6~8h,5~10滴。待癥狀減輕后改用一般治療劑量。如無PTU時,可用等量MTU或MMI(tapazol)60mg。首先PTU,因其可同時阻斷T4在外周組織中向T3轉(zhuǎn)化。(一) 抗甲狀腺藥物 抑制甲狀腺激素的合成。【防治】去除誘因、積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵,尤其要積極防治感染和做好充分的術(shù)前準備。(三) 實驗室檢查1. 血中甲狀腺激素(TTTTFTFT4)極度升高,超敏TSH測定值極低。體重銳減,惡心,嘔吐,心動過速,心率常在160次/分以上,伴大汗、腹痛、腹瀉,甚至譫妄、昏迷,直至死亡。近日有精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等誘因,原甲亢癥狀和體征顯著加劇。附:甲亢危象【概述】因原有甲狀腺功能亢進癥,未獲有效控制,在一些誘因如精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等存在和激發(fā)下,出現(xiàn)原甲亢癥狀加劇等一系列臨床表現(xiàn),稱甲亢危象,屬內(nèi)科急診,應(yīng)緊急處理。手術(shù)治療前需應(yīng)用ATD控制甲狀腺功能至正常。一旦發(fā)生甲減,即給予左旋甲狀腺素替代治療。國外報告遠期甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率高達80%.但是甲亢的復(fù)發(fā)率甚低。 對于重癥患者、老年伴心臟病患者、甲狀腺腫大顯著者(大于100g),在治療前應(yīng)當先給予ATD治療,待甲狀腺功能控制至正常后在給予放射碘治療。具體公式是:131碘治療劑量=131碘劑量估算的甲狀腺重量(100247。(三) 放射碘治療無下述禁忌證者均可選擇放射碘治療:①年齡小于25歲;②妊娠或哺乳婦女;③白細胞持續(xù)低于3109/109/L者;④嚴重突眼;⑤活動性肺結(jié)核;⑥有嚴重心、肝、腎疾?。虎呒卓何O?。白細胞低于4109/L時應(yīng)當加用升白細胞藥物,白細胞低于3109/109/L時應(yīng)當停用此類藥物。ATD的主要副作用是粒細胞減少癥(%)和皮癥(發(fā)生率為5%)。癥狀控制期和減量期可以加用左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)25~50ug/d,它可以預(yù)防和治療由于ATD過量而導致的甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大。ATD的停藥指征尚未明確,包括T3抑制試驗轉(zhuǎn)陰、TRAb、TSAb轉(zhuǎn)陰等指標。~,通常分為三個階段:癥狀控制期、減量期、維持期?!局委煼桨讣霸瓌t】常用藥物包括甲疏咪唑(又稱他巴唑)、丙基硫氧嘧啶(PTU)??偧谞钕偎兀═T4)和總?cè)饧紫僭彼幔═T3)由于受到甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的影響,在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種,所以也可同時出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽性。3. 實驗室檢查 血清促甲狀腺激素(TSH)降低,血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧紫僭彼幔═T3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高,Graves病的診斷即可成立?!驹\斷要點】1. 高代謝的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯。并發(fā)甲狀腺功能亢進性心臟病時出現(xiàn)心房顫動等心律失常,甚至心臟擴大和心力衰竭等。本文主要敘述Graves病。甲狀腺功能亢進癥(附:甲亢危象)【概述】甲狀腺功能亢進癥系指多種病因引起的甲狀腺高功能狀態(tài),產(chǎn)生過量甲狀腺激素而導致的臨床綜合征。3. 介入治療:冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)選擇有持續(xù)性心絞痛且藥物治療無效者。(3) 抗血小板藥物用于心肌橋伴不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死患者。【治療方案及原則】1. 避免劇烈運動2. 藥物治療(1) β受體阻滯劑可作為首選,以改善患者癥狀和提高運動耐量。 特征性的半月形無回聲區(qū)現(xiàn)象有診斷價值,必要時可在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油誘發(fā)。4. 心肌橋可與心肌病、冠心病及心臟瓣膜病并存。2. 心肌缺血表現(xiàn) 體力活動或情緒激動時出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀,甚至出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征、嚴重心律失常,甚至猝死。心肌橋內(nèi)冠狀動脈外部長期受壓易發(fā)生斑塊破裂、血栓形成及冠狀動脈痙攣,從而導致心絞痛,甚至急性冠狀動脈綜合征。%~%,尸檢率為15%~85%,大部分心肌橋無臨床意義。3. 冠狀動脈血運重建治療:適用于藥物治療后有頻繁、持續(xù)性無癥狀性心肌缺血發(fā)作者。【治療方案及原則】1. 控制冠心病危險因素。(2)Ⅱ型:心肌梗死后的無癥狀性心肌缺血。(4)冠狀動脈造影術(shù):可明確診斷并確定血管病變部位及狹窄程度。(2)運動試驗。【診斷要點】 伴有1個或以上冠心病危險因素。通常伴有冠心病危險因素。無癥狀冠心病的發(fā)生于心肌供血的需求平衡失調(diào)及冠狀動脈痙攣密切相關(guān),可導致嚴重心律失常、心肌梗死和猝死,平均死亡率2%~3%。(3)降血脂(他汀類藥物,必要時加用貝特類或煙酸)。(1)戒煙。4.置入ICD的指征 STEMI后48小時以上未發(fā)生VT或室顫,1個月時LVEF<30%;或LVEF30%~40%,合并心電不穩(wěn)定加上電生理檢查陽性者。(4)心律失常:抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對癥處理。(2)低容量低血壓:補液、輸血、對因和升壓藥等。(2)優(yōu)先急診PCI的指征:①PCI條件好(急診室至首次球囊擴張時間>90分鐘),有心外科支持;②高?;颊撸ㄈ纾盒脑葱孕菘嘶蚝喜⑿牧λソ撸?;③溶栓禁忌者(有出血或顱內(nèi)出血風險);④發(fā)?。?小時;⑤疑診為STEMI者。所有患者均應(yīng)使用緩瀉劑,以防止便秘時排便用力導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。阿托品非靜脈注射和用量太小(<)可產(chǎn)生矛盾性心動過緩。(11) 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(9) ACEI:適用于前壁STEMI、伴肺淤血、LVEF<40%的患者,不能耐受者可使用ARB替代。(7) 抗凝治療:肝素(或低分子肝素)應(yīng)常規(guī)使用或與溶栓、PCI聯(lián)合應(yīng)用。下壁伴右心室梗死時,因更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。(5) 硝酸甘油:無禁忌證者通常使用硝酸甘油靜脈滴注24~48小時,然后改用口服硝酸酯制劑。(3) 建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。(2) 臥床休息和吸氧:可降低心肌耗氧量,減少心肌損害?!局委煼桨讣霸瓌t】STEMI的治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療)以挽救頻死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍,保護和維持心臟功能,及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死。4. 心肌損傷標記物 包括肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌紅蛋白,其動態(tài)變化有助于心肌梗死的診斷,且有助于罪犯血管的開通和預(yù)后的判定。3. 18導聯(lián)心電圖有典型的動態(tài)改變 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)可為正?;虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波;數(shù)小時后ST段明顯抬高,弓背向上;數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波。早期血壓可增高,多數(shù)患者血壓降低,甚至休克。心尖區(qū)第一心音減弱,可出現(xiàn)第四心音奔馬律,少數(shù)有第三心音奔馬律?!驹\斷要點】1. 有上述典型癥狀,要注意與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。少數(shù)患者無疼痛,一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭?;颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼,或有頻死感。對STEMI的診斷應(yīng)及時準備,治療以血運重建(包括溶栓和急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)為主,目標是盡快開通閉塞的冠狀動脈,尤其對于合并心源性休克或心力衰竭的重癥STEMI。ST段抬高型心肌梗死【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌缺血嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死,多由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成,并導致病變血管的完全阻塞所致。(4) 復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。(2) cTnT或cTnI明顯升高。5. 冠狀動脈血運重建治療(包括PCI或CABG) 目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進展為心肌梗死或猝死。(4) 肝素:應(yīng)早期使用,可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的發(fā)生率。(3) 血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑:有阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班。3. 抗血小板與抗凝治療(1) 阿司匹林:如果既往沒有用過阿司匹林,可以首劑嚼服阿司匹林,以后75~150mg/d。常用的有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。(3) β受體阻滯劑:通過負性肌力和負性頻率作用,降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間。心絞痛發(fā)作時,可舌下含服硝酸甘油,必要時每間隔5分鐘可以連用3次,或使用硝酸甘油噴霧劑,還可以靜脈滴注硝酸甘油?!局委煼桨概c原則】1. 一般治療 急性期臥床休息1~3日,吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護。4. 心肌損傷標記物[心臟肌鈣蛋白T(cTnT)、心臟肌鈣蛋白I(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CKMB)]升高可以幫助診斷非ST段抬高型心肌梗死。高?;颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加,出現(xiàn)第三心音、心動過緩或心動過速,以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。2.非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn) 與不穩(wěn)定型心絞痛相似,但癥狀更嚴重,持續(xù)時間更長。其特點是一過性ST段抬高,多數(shù)自行緩解,不演變?yōu)樾募」K?,但少?shù)可演變成心肌梗死。(3) 惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛病史,近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低?!九R床表現(xiàn)】1. 不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)(1) 靜息性心絞痛:心絞痛發(fā)作在休息時,并且持續(xù)時間通常在20分鐘以上
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