【正文】 乙型肝炎（1）IgM陽性。【診斷要點】1. 靜止性肝硬化：無明顯黃疸，ALT基本正常，血清白蛋白低水平。血清ALT及膽紅素升高，白蛋白水平下降。 活動性肝硬化：有上述肝炎癥狀。按肝臟炎癥活動情況分為活動件肝硬化和靜止性肝硬化。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35umol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)60%。 失代償性肝硬化：一般屬ChildPugh B、C級?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進及輕度食管、胃底靜脈曲張，但無食管、胃底靜脈曲張破裂出血，無腹水和肝性腦病等。 代償性肝硬化：一般屬ChildPugh A級。5.在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述淤膽的臨床表現(xiàn)。慢性淤膽型肝炎血清膽紅素常明顯升高，以直接膽紅素增高為主，伴有血清膽汁酸、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及膽固醇升高。常有明顯肝腫大。（1）4.3)2)亞急性、慢性重型肝炎的分期：1)臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但其發(fā)病基礎(chǔ)有慢性肝炎或肝硬化；或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒攜帶史；或雖無上述病史，但有慢性肝病體征如肝掌、蜘蛛痣、脾腫大等，以及生化檢測改變?nèi)绫N球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置；或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性重型肝炎者。慢性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，黃疸迅速加深，15日至24周間有極度乏力及明顯消化道癥狀，出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性腦病或腹水，血清膽紅素大于10倍正常值上限，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者。亞急性重型肝炎凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。以急性肝炎起病，2周內(nèi)有極度乏力，明顯消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度（按Ⅳ度劃分）或Ⅱ度以上肝性腦病。急性重型肝炎重型肝炎分為急性、弧急性、慢性重型肝炎。有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，但無門脈高壓癥狀，血清AIT和（或）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高等；或具備上述重度慢性肝炎的臨床癥狀、體征，而實驗室檢測白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動度為40%～60%，以上3項檢測中有1項達上述水平，均可診斷為重度慢性肝炎。重度 癥狀、體征和檢查居輕度和重度之間者。（2）（1）慢性肝炎可分為黃疸型和無黃疸型。持續(xù)幾天以上無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心等癥狀，病初可伴有發(fā)熱。其臨床表現(xiàn)和診斷如下：1.現(xiàn)已有甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地預(yù)防。從病原學(xué)上分為甲、乙、丙、丁、戊5個型，其中乙、丙和丁型肝炎由血液和體液傳播，部分患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和肝癌。第八章 病毒性肝炎【概述】5．縱隔放療　惡性胸腔積液患者發(fā)生乳糜胸表明胸導(dǎo)管受腫瘤或淋巴結(jié)的壓迫，化療無效時可采取此法。有的可經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉。2．胸腔穿刺抽液或肋間插管引流　用于減輕由胸腔積液引起的呼吸困難癥狀，也可用細管引流或進行胸一腹腔分流術(shù)。【治療方案及原則】惡性胸腔積液可考慮姑息治療，必須對患者的癥狀、一般狀況、器官功能狀態(tài)和期望壽命等進行評估，治療的主要目的是緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量。10．CT掃描　可觀察胸膜形態(tài)變化，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。不同體位的胸片、斷層片、胸腔內(nèi)充氣造影攝片．可發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶的大小、范圍、性質(zhì)和與周圍鄰近畦器的關(guān)系。8．開胸活檢　對疑難病例可作為最后確診手段。由于胸腔積液多由肺腺癌引起，故陽性率不高。5．淋巴結(jié)活檢　鎖骨上、腋窩、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細胞。3．胸腔積液細胞學(xué)檢查　陽性率62～90%。2．診斷性胸腔穿刺積液為滲出液，多呈血性，量多，抽液后增長迅速。5. 中等及大量積液體征和原發(fā)腫瘤體征及轉(zhuǎn)移體征，部分肺癌患者常有肺外表現(xiàn)。3. 胸痛多呈持續(xù)性，胸腔積液增多胸痛不見減輕反而加重。【臨床表現(xiàn)】1. 年齡多在40歲以上。近年來惡性胸腔積液的發(fā)生率有逐漸升高趨勢。第二節(jié) 惡性胸腔積液【概述】惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜腫瘤所致的胸腔積液。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。上述處理不能控制者，應(yīng)行胸腔閉式引流排膿。4．單純性結(jié)核性膿胸應(yīng)加強全身抗結(jié)核治療，反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫功能，在應(yīng)用激素同時，必須給予強有力的抗結(jié)核藥物治療。通常潑尼松30～40mg/d，分3～4次口服。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，并用激素可獲得滿意效果。每次抽液量一般不宜超過l000ml，避免抽液過多、過快，以防發(fā)生復(fù)張性肺水腫及循環(huán)障礙。少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能受損。2．胸腔穿刺抽液　胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施。初治輕癥可以9個月，少數(shù)療效欠佳可適當延長療程。應(yīng)早期合理的聯(lián)合化療，包括異煙肼(INH)、利福平RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或鏈霉素（SM）進行有規(guī)律治療。治療原則為合理有效的化療，積極抽液，適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。膿腔壁病理學(xué)檢查有干酪性壞死性肉芽腫改變可明確診斷。胸液為膿性，可含干酪物質(zhì)，白細胞數(shù)10109/L。10．排除其他原因引起的胸腔積液，經(jīng)抗結(jié)核治療后體溫迅速下降，胸水吸收，提示抗結(jié)核治療有效，有助于診斷。8．胸腔鏡檢查　它可直接窺視病變的部位，并可在直視下行多個部位活檢，陽性率可高達93%以上，用于常規(guī)檢查未能確診者。7．胸膜活檢　胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫組織，即可確診，對結(jié)核性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。B型超聲可觀察朐膜有否增厚，檢查被胸水掩蓋的腫物。PCR十探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，為結(jié)核病原學(xué)診斷提供重要參考，有些技術(shù)有待進一步解決。胸水培養(yǎng)陽性率一般為30%左右，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽性率。一般采用多個指標聯(lián)合評定，臨床意義更大。LZM80μg/ml，胸液與血清LZM比值1，多提示結(jié)核性。胸水為滲出液，以淋巴細胞占優(yōu)勢，有利于結(jié)核病胸水的診斷：（2） 生化及免疫檢查：胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）、溶菌酶（LZM）、乳酸脫氫酶(LDH)，γ干擾素（IFNγ）、腫瘤壞死因子(TNFa)等ADA及免疫檢測指標對結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷有參考價值。對胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有重要價值。4．CT檢查對少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱隔）包裹性積液均有助于診斷。肺底積液，患側(cè)可呈現(xiàn)向上突出的圓弧狀影。（5） 葉間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。（3） 中等量積液呈外高內(nèi)低凹面向上弧形密度增高陰影。3．胸部X線胸部X線能顯示各種類型的胸腔積液征象，可有如下特點：（1） 干性胸膜炎X線常無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。2．滲出性胸膜炎多數(shù)病人起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀，犬量胸腔積液者有呼吸困難，胸部常有胸腔積液體征。胸膜活檢和細菌學(xué)檢查可確定病因診斷。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸音減弱，縱隔移向患側(cè)，常伴有杵狀指（趾）。慢性者常呈消耗狀態(tài)，貧血、消瘦明顯。急性起病者，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、干咳、胸痛、呼吸困難等。大量胸腔積液氣管移向健側(cè)。積液體征與胸液量及積聚部位有關(guān)，積液量少于400ml或位于葉間胸膜者可無明顯體征。（3） 咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性于咳。（1） 結(jié)核中毒癥狀：80％患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏為、納差、盜汗等癥狀。2. 滲出性胸膜炎(exudatiVe Pleurisy)　臨床癥狀因發(fā)病部位、積液量不等，有較大差異。少數(shù)病人有輕中度發(fā)熱、干咳及其結(jié)核毒性癥狀?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。它的發(fā)生是結(jié)核菌或其特異性抗原與致敏的CD4+T細胞相互作用的過程，是以淋巴細胞介導(dǎo)為主的綜合免疫病理反應(yīng)。它占感染性胸腔積液的35%～50%，列為各類胸腔積液的首位，是最為常見的胸膜炎，也是我國重要的呼吸系統(tǒng)疾病。3. 并發(fā)癥的處理　合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。治　　療1． 初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦藥物見表3。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。5．抗菌治療療程視病原體決定　肺炎鏈球菌和其他細菌肺7～10天，短程治療可縮短為5天。3．初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體　推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時或更長時間，臨床或影像學(xué)仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：　　其原因包括：① 治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細菌耐藥；② 少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；③ 出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④ 非感染性疾病。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細胞計數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時調(diào)整治療方案。宿主的特定狀態(tài)可能增加對某些病原體的易感性（表1），而某些細菌亦有各自特定易感危險因素（表2），這些都是經(jīng)驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1．及時經(jīng)驗性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗性抗菌治療。此法簡便適用，對估計預(yù)后很有幫助。凡≥2分的患者均需住院治療。1．病情嚴重程度評價和住院決策　可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決定是否住院治療。（2） 軍團菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(P02)癥、一連性肝功能損害、β2內(nèi)酰胺類治療無效。但綜合癥狀、體征和實驗室檢查可以作出臨床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。1． 注意事項　老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標準時應(yīng)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動脈血氣檢查?！驹\斷要點】確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：（1） 發(fā)熱≥38℃；（2） 近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；（3） 肺部實變體征和（或）濕性啰音；（4） WBC10109/L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移；（5） X線上新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、粟粒或微結(jié)節(jié)改變、團塊狀改變、空洞形成等，但均少見。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應(yīng)體征。4．體征　常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。相對少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。部分患者出現(xiàn)高熱。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如?！九R床表現(xiàn)】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。認真評價這些因素和病情嚴重程度是決定最初治療及是否住院的基本依據(jù)。雖然抗微生物化學(xué)治療、支持治療和重癥監(jiān)護不斷進步，但是CAP仍然是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。【慢性哮喘的治療】首先應(yīng)當對哮喘患者控制水平進行評估，具體指標和標準見表1。6．維持水電解質(zhì)平衡　根據(jù)臨床情況，包括進食量多少、尿量、皮膚及呼吸道失水情況、心腎功能等決定每日入量。4．氧療　及早吸入較高濃度氧氣(2～4L/min、FiＯ2)，并隨時調(diào)節(jié)，使PaＯ2達60mmHg以上，并注意有效濕化。老年人、充血性心力衰竭或肝功能損害者應(yīng)用1/2～1/3劑量，如有條件單位可以進行茶堿濃度監(jiān)測，如同時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、H2受體拮抗劑、喹諾酮類藥物時，茶堿劑量應(yīng)酌減，有條件單位應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度。重度：1．β2受體激動劑　～+%，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+%氯化鈉溶液稀釋至100ml，通過呼吸機上的霧化裝置以1～2mg/h速度吸入，可根據(jù)需要間斷給藥（每4小時一次）。5. 聯(lián)用M膽堿受體阻斷劑吸入，溴化異丙托品1～2噴，2～3次/日。3. 口服控釋型茶堿類，劑量同輕度。第一小時內(nèi)每20分鐘吸入2～4噴，以后每1～2小時吸6～10噴。5．如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的聯(lián)合制劑或抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）。3．口服抗白三烯藥物，如孟魯司特鈉l0mg，1次/日。輕度：1．吸入速效β2受體激動劑：必要時吸入β2受體激動劑，如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑1～2噴，如果吸入β2受體激動劑后PEF高于其正常預(yù)計值或最隹值80%，且療效維持4個小時，則可以每隔3～4小時吸人一次。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級：系指對本次哮喘發(fā)作的嚴重程度進行判別。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。【診斷標準】1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運動等有關(guān)。7．早期患者脫離過敏原后癥狀可以迅速緩解，或給予正規(guī)治療后緩解。5．大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。3. 部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。職業(yè)性哮喘：某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床上稱之為職業(yè)性哮喘。【臨床表現(xiàn)】1．大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘原因主要是吸人過敏原、病毒性上呼吸道感染、劇烈活動或接觸某些刺激性氣味。第五章　支氣