【正文】 菌治療。吸痰次數(shù)，依病情需要而定，可數(shù)次/周。每日引流2～3次，每次15～30分鐘，引流時伴以叩拍胸背，效果更好。一、病原治療盡可能積極的解除誘發(fā)因素，對合并慢性鼻竇炎，慢性牙齦炎，慢性扁桃體炎者應積極根治。四、支氣管鏡檢查不能用于支氣管擴張診斷，但它對明確阻塞或出血部位和清除分泌物有益。CT所見：基本所見為管腔擴張和管壁增厚。對藥物過敏、10歲以下兒童、有心肺功能不全及不擬手術(shù)者均不宜進行。2．支氣管造影　是診斷支氣管擴張的金標準，能顯示支氣管樹擴張的囊狀、柱狀或囊柱狀陰影形態(tài)，部位及嚴重程度，是判斷能否手術(shù)切除的重要資料。常見的X線影像有非特異性紋理增多、粗亂，軌道征（反映支氣管壁增厚，支氣管周圍纖維化和肺泡萎陷）。氣體分布不均，嚴重者出現(xiàn)低氧血癥。4．體檢時病變區(qū)域常有持續(xù)存在的濕性啰音。2．咯血　大多數(shù)病人反復咯血，約占57%～75%，咯血量大小不等，可痰中帶血至大量咯血。6．其他　反復吸人性肺炎、Yasung綜合征、吸人有害物質(zhì)等。2．支氣管阻塞　吸人異物、腫瘤、黏液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。引起支氣管擴張的病因，分先天性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性支氣管擴張為多見。第四章　支氣管擴張癥【概述】支氣管擴張癥(bronchiectasis)是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥。采用氣管炎菌苗，茌發(fā)作季節(jié)前開始應用，每周皮下注射一次，～，～，有效時應堅持使用1～2年。（3） 解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物，～，3次/日口服；丙卡特羅50mg，2次/日口服；，2次/日口服。（2） 祛痰鎮(zhèn)咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服：溴己新、復方甘草合劑等均有一定祛痰作用。如阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g/d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g/d或頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；頭孢呋辛lg/d或頭孢克洛750mg/d，分3次口服?！局委煼桨浮?．預防措施　戒煙和避免煙霧刺激，增強體質(zhì)，提高抗病能力。3．支氣管哮喘　起病年齡輕，常有家族或個人過敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特征；發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，在1個月時期中可無喘息或哮鳴音?！九R床分型與分期】1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標準，具有反復咳嗽、咳痰兩項癥狀。6. X線征象　單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時可有斑點陰影重疊其上。4. 可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息?！九R床表現(xiàn)】1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。第三章　慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。目前認為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應注意濫用抗生素可導致耐藥菌的產(chǎn)生以及二重感染等嚴重后果。或應用氨茶堿等藥物解痙平喘，～，3次/日?？纱?，成人每次15～30mg，3次/日。亦應注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原的吸入。由于本病部分患者有氣道反應性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及干性啰音，應注意與支氣管哮喘相鑒別。6. X線胸片一般無異?；騼H有肺紋理增粗。超過半數(shù)可伴有咳痰，開始時常為黏液痰，部分病人隨著病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰。全身癥狀有發(fā)熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3～5天可消退。該病為常見的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)1～3周。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體（包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等）、環(huán)境刺激物（包括二氧化碳、煙霧、臭氧）等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見病原體。經(jīng)驗用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每次吸人l0mg，2次/日，連用5天，應在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。表1 金剛烷胺和金剛乙胺用法和劑量藥 名年齡（歲）1～910～1213～16≥65金剛烷胺5mg/（）（最高150mg/d）分2次100mg，2次/日100mg，2次/日≤100mg/d金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg，2次/日100mg或200mg/d（2） 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。3. 抗流感病毒藥物治療　現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。1. 對癥治療　可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。主要與以下情況鑒別：1．過敏性鼻炎　臨床上很像“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1～2小時內(nèi)緩解。1．血象　病毒性感染，白細胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图毎壤?。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達39℃以上。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。（2） 皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。上述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效。（2）肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。如無并發(fā)癥，一般5～7天后痊愈。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后變稠。本病不僅具有較強的傳染性，而且可引起嚴重并發(fā)癥，應積極防治。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時流行。本書函蓋了急診、兒科、新生兒、ICU及綜合內(nèi)科各專業(yè)科室的診療指南與常用技術(shù)操作規(guī)范。但由于人類疾病紛繁復雜，病人的病情千變?nèi)f化，探求疾病預防、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、康復的規(guī)律，是廣大醫(yī)務人員任重道遠的責任。因此，醫(yī)務人員必須具備全面的醫(yī)學理論知識、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作能力、豐富的臨床實踐經(jīng)驗和良好的醫(yī)德、不斷更新知識和技術(shù)，提高臨床診斷治療水平，才能適應現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。希望相關(guān)專業(yè)科室的的醫(yī)務人員在臨床實踐中認真學習、領(lǐng)會及應用，為人民群眾提高更高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。偶見革蘭陰性桿菌?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型?？砂檠释矗袝r由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。2．流行性感冒(influenza)　簡稱流感，是由流感性感冒病毒引起。（1）單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復慢，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續(xù)1～2周或更長。其特點是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10天內(nèi)死亡。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導致血壓下降或休克。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。細菌感染有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多以及核左移現(xiàn)象。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細胞增多。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（Reye綜合征）相關(guān)，偶可致死。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。胃腸道反應主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。我國目前只有奧司他韋被批準臨床使用。6歲以下兒童不推薦作用。③ 腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。第二章　急性氣管支氣管炎【概述】急性氣管支氣管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或細菌感染、物理、化學性刺激或過敏因素等對氣管～支氣管黏膜所造成的急性炎癥。細菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細菌感染在本病所占比例不超過10%，常見的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。一些常見的過敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子等的吸人，可引起氣管～支弋管的過敏性炎癥。常繼發(fā)于病毒性或細菌性上呼吸道感染。2. 開始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為突出癥狀，受涼、吸入冷空氣、晨起、睡覺體位改變或體力活動后咳嗽加重。3. 相當一部分病人由于氣道高反應性發(fā)生支氣管痙攣時，可表現(xiàn)為氣急、喘鳴、胸悶等癥狀?！驹\斷要點】1. 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進行相關(guān)的實驗室檢查則可進一步作出病原學診斷。3. 流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。2. 注意適當休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時可加用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。祛痰劑主要有氯化銨，～，3次/日。根據(jù)病情可用藥1～2周。6. 由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個月，連續(xù)2年或更長，肺功能正常，并應除外其他已知原因的慢性咳嗽。2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥?！驹\斷要點】1. 臨床有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個月，并連續(xù)2年或以上者。2．喘息型符合慢性支氣管炎診斷標準，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。4．肺間質(zhì)纖維化　慢性臨床經(jīng)過的肺間質(zhì)纖維化開始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血氣分析示動脈血氧分壓下降。2．急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療　控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘息時，加用解痙平喘藥物。抗菌治療療程一般7～10天，反復感染病例適當延長。當痰黏稠難咳出時可用超聲霧化吸人氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。也可應用異丙托溴胺（溴化異丙托品）氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）每周皮下注射2次，每次2～4ml。反復發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復使支氣管壁毀損，導致支氣管持久擴張、變形。引起繼發(fā)性支氣管擴張的基本因素是支氣管—肺臟反復感染和阻塞，兩者相互影響，使支氣管壁的炎癥和破壞進一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴張。3．遺傳性缺陷　纖毛缺陷（如纖毛不動綜合征、Katagener綜合征等）a１抗胰蛋白酶缺陷癥，囊性纖維化。【臨床表現(xiàn)】一、大多數(shù)支氣管擴張起源于幼年期早期臨床癥狀不明顯，隨病程延長癥狀明顯化。與病變范圍和病情嚴重程度不一定平行。反復感染及大量膿痰者?？梢婅茽钪?。三、胸部影像學改變支氣管擴張，是一種解剖學定義，故放射線影像改變是確診的根據(jù)。若擴張的支氣管內(nèi)有分泌物潴留，則呈柱狀增粗。造影時要有效果良好的麻醉，使病人較好合作。3．胸部CT　CT能顯示支氣管擴張的形態(tài)、范圍和程度。其表現(xiàn)為：（1） 柱狀擴張：為增厚的環(huán)形支氣管旁伴行圓形小動脈依附，支氣管外徑大于伴行動脈外徑，此即印戒征(ring sign)支氣管水平行走時呈雙軌征；（2） 囊柱狀支氣管擴張：類似柱狀，只是管徑擴張程度重，管徑更不規(guī)則，形似靜脈曲張狀或珍珠項鏈，常常整個支氣管，包括近端氣支管也擴張?？捎糜谥夤芑虮乔火つせ顧z作電子顯微鏡檢查，以證實有無纖毛運動異常。二、保持支氣管通暢，積極排除痰液可采用：1．體位引流　由于擴張的支氣管壁彈性喪失，支氣管黏膜纖毛上皮遭到破壞，纖毛活動受損，痰液排出不暢，體位引流能促使痰液排出。如痰液黏稠可應用祛痰劑，常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、N乙酰半胱氨酸、溴己新、氯化銨等。3．支氣管擴張劑　伴有氣道痙攣或其他形式的阻塞時，可用支氣管擴張劑。其所選抗生素應根據(jù)不同地區(qū)肺部感染菌常見種類，結(jié)合病人長期治療情況加以選擇。β內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。一般為1～3周。（2） 反復大咯血者，且出血部位明確。五、支氣管擴張感染的預防1．加強體質(zhì)，改善營養(yǎng)，提高抗病能力。第五章　支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘是由多種炎癥細胞，如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞，結(jié)構(gòu)細胞如氣道上皮細胞、氣道平滑肌細胞等和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。職業(yè)性哮喘：某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床上稱之為職業(yè)性哮喘。5．大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇?！驹\斷標準】1. 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運動等有關(guān)。5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級：系指對本次哮喘發(fā)作的嚴重程度進行判別。3．口服抗白三