【正文】 根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查和胸液檢查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細(xì)菌學(xué)檢查可確定病因診斷。1．干性胸膜炎根據(jù)病史、發(fā)熱、干咳、劇烈針刺樣疼痛和胸膜摩擦音等特點(diǎn)可以做出診斷。2．滲出性胸膜炎多數(shù)病人起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀，犬量胸腔積液者有呼吸困難，胸部常有胸腔積液體征。部分病人既往有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，以青少年多見。3．胸部X線胸部X線能顯示各種類型的胸腔積液征象，可有如下特點(diǎn)：（1） 干性胸膜炎X線常無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。（2） 少量積液滲，滲出量達(dá)300ml以上時(shí)，可見患側(cè)肋膈角變鈍。（3） 中等量積液呈外高內(nèi)低凹面向上弧形密度增高陰影。（4） 大量積液時(shí)呈大片均勻致密陰影，縱隔移向健側(cè)。（5） 葉間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。包裹性積液呈靠胸壁的扁丘狀陰影，基底與胸壁成鈍角。肺底積液，患側(cè)可呈現(xiàn)向上突出的圓弧狀影?；紓?cè)臥位照片，積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影。4．CT檢查對(duì)少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱隔）包裹性積液均有助于診斷。尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱蔽部位病灶有較高價(jià)值。對(duì)胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有重要價(jià)值。5．實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 常規(guī)檢查：一般為草黃色，少數(shù)亦可呈血性，pH，白細(xì)胞數(shù)增加，早期以中性粒細(xì)胞為主，以后漸轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主。胸水為滲出液，以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，有利于結(jié)核病胸水的診斷：（2） 生化及免疫檢查：胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）、溶菌酶（LZM）、乳酸脫氫酶(LDH)，γ干擾素（IFNγ）、腫瘤壞死因子(TNFa)等ADA及免疫檢測(cè)指標(biāo)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷有參考價(jià)值。胸液ADA45U/L，胸液與血清ADA比值1，多為結(jié)核性胸水。LZM80μg/ml，胸液與血清LZM比值1，多提示結(jié)核性。結(jié)核性胸液中IFNγ濃度明顯增高（），癌性胸液一般低()有助于鑒別診斷。一般采用多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)定，臨床意義更大。（3） 胸液細(xì)菌學(xué)檢查：胸水涂片查結(jié)核菌陽性率不高。胸水培養(yǎng)陽性率一般為30%左右，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽性率。胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查陽性。PCR十探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，為結(jié)核病原學(xué)診斷提供重要參考，有些技術(shù)有待進(jìn)一步解決。6．超聲檢查　超聲探測(cè)胸腔積液比較靈敏，胸水診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)92%以上，可測(cè)出處于肋膈角內(nèi)l00ml以下微量積液。B型超聲可觀察朐膜有否增厚，檢查被胸水掩蓋的腫物。它還可準(zhǔn)確定位，引導(dǎo)胸腔穿刺抽液及胸膜及胸膜下腫物活檢。7．胸膜活檢　胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫組織，即可確診，對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。胸膜活檢針活檢陽性率可達(dá)80%以上。8．胸腔鏡檢查　它可直接窺視病變的部位，并可在直視下行多個(gè)部位活檢，陽性率可高達(dá)93%以上，用于常規(guī)檢查未能確診者。9．結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)　結(jié)核性胸膜炎多呈陽性反應(yīng)，強(qiáng)陽性提示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，有助于診斷。10．排除其他原因引起的胸腔積液，經(jīng)抗結(jié)核治療后體溫迅速下降，胸水吸收，提示抗結(jié)核治療有效，有助于診斷。11．結(jié)核性腋胸　根據(jù)病史、癥狀、體征及X線、B超有胸腔積液征象，胸膜增厚。胸液為膿性，可含干酪物質(zhì)，白細(xì)胞數(shù)10109/L。胸液細(xì)菌學(xué)檢查無其他致病菌病菌生長(zhǎng)，涂片、培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，如混合感染可找到化膿菌。膿腔壁病理學(xué)檢查有干酪性壞死性肉芽腫改變可明確診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】結(jié)核性胸摸炎患者機(jī)體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見的結(jié)核病變存在．應(yīng)積極治療，以達(dá)到迅速控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥和降低日后肺內(nèi)或肺外結(jié)核的發(fā)生。治療原則為合理有效的化療，積極抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1．抗結(jié)核藥物治療　結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動(dòng)性與活動(dòng)性肺結(jié)核治療相同。應(yīng)早期合理的聯(lián)合化療，包括異煙肼(INH)、利福平RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或鏈霉素（SM）進(jìn)行有規(guī)律治療。療程一般為12個(gè)月。初治輕癥可以9個(gè)月，少數(shù)療效欠佳可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。應(yīng)避免過早停藥，以防遠(yuǎn)期發(fā)生肺部及肺外結(jié)核。2．胸腔穿刺抽液　胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施。它不但有助于診斷，且可解除肺及心血管壓迫，使肺復(fù)張，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能受損。通常本病在加強(qiáng)化療的同時(shí)，積極抽出胸腔積液。少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)及早抽液，原則上每周2～3次直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過l000ml，避免抽液過多、過快，以防發(fā)生復(fù)張性肺水腫及循環(huán)障礙。3．糖皮質(zhì)激素治療　糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使毒性癥狀迅速減輕，促進(jìn)胸液吸收，防止胸膜粘連增厚。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，并用激素可獲得滿意效果。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液產(chǎn)生較快，胸腔枳液量較多或多發(fā)性漿膜炎等，在化療、抽液的同時(shí)可早期加用糖皮質(zhì)激素。通常潑尼松30～40mg/d，分3～4次口服。待體溫正常，全身毒性癥狀消退、胸液吸收或明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量至停用，一般療程為4～6周。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫功能，在應(yīng)用激素同時(shí)，必須給予強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療。對(duì)胸膜炎轉(zhuǎn)為慢性者不宜使用糖皮質(zhì)激素治療。4．單純性結(jié)核性膿胸應(yīng)加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療，反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)加用抗菌藥物治療。上述處理不能控制者，應(yīng)行胸腔閉式引流排膿。5．手術(shù)治療　包裹性胸膜炎內(nèi)科治療胸水長(zhǎng)期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸，可行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。其外科治療方法與慢性膿胸相同。第二節(jié) 惡性胸腔積液【概述】惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜腫瘤所致的胸腔積液。引起積液的常見原因依次為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，其他為胃腸道和生殖系統(tǒng)腫瘤，5%～10%原因不明。近年來惡性胸腔積液的發(fā)生率有逐漸升高趨勢(shì)。其臨床特點(diǎn)是胸腔積液發(fā)生迅速，難于控制，治療效果不佳?！九R床表現(xiàn)】1. 年齡多在40歲以上。2. 癥狀發(fā)生的頻度依次為氣促、消瘦、胸痛、乏力和納差，體重降低，多無發(fā)熱。3. 胸痛多呈持續(xù)性，胸腔積液增多胸痛不見減輕反而加重。4. 胸腔積液多呈血性或草黃色后轉(zhuǎn)為血性，積液增長(zhǎng)迅速，難于控制，抗結(jié)核治療無效。5. 中等及大量積液體征和原發(fā)腫瘤體征及轉(zhuǎn)移體征，部分肺癌患者常有肺外表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1．有原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)以及胸腔積液的癥狀和體征。2．診斷性胸腔穿刺積液為滲出液，多呈血性，量多，抽液后增長(zhǎng)迅速。腫瘤標(biāo)志物可陽性，如癌胚抗原等。3．胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查　陽性率62～90%。4．閉式針刺胸膜活檢　陽性率40%～75%之間，多次多部位活檢可提高陽性率。5．淋巴結(jié)活檢　鎖骨上、腋窩、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。6．支氣管鏡　用于中央型肺癌檢查，可發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)腫瘤。由于胸腔積液多由肺腺癌引起，故陽性率不高。7．胸腔鏡　可直視下清楚觀察病變部位、范圍、形態(tài)，胸膜活檢取材滿意，必要時(shí)可同時(shí)做肺活檢，陽性率可達(dá)70%以上。8．開胸活檢　對(duì)疑難病例可作為最后確診手段。9．X線檢查　是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法。不同體位的胸片、斷層片、胸腔內(nèi)充氣造影攝片．可發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶的大小、范圍、性質(zhì)和與周圍鄰近畦器的關(guān)系。根據(jù)病灶在X線上的形態(tài)特征，可推測(cè)和判斷胸腔積液的性貢。10．CT掃描　可觀察胸膜形態(tài)變化，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸腔積液量分析和細(xì)胞學(xué)、胸膜或原發(fā)腫瘤的細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)是確診的主要依據(jù)。【治療方案及原則】惡性胸腔積液可考慮姑息治療，必須對(duì)患者的癥狀、一般狀況、器官功能狀態(tài)和期望壽命等進(jìn)行評(píng)估，治療的主要目的是緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量。1．癥狀治療　胸痛者應(yīng)用足量止痛劑，缺氧者可吸氧。2．胸腔穿刺抽液或肋間插管引流　用于減輕由胸腔積液引起的呼吸困難癥狀，也可用細(xì)管引流或進(jìn)行胸一腹腔分流術(shù)。3．化學(xué)性胸膜固定術(shù)　常用的硬化劑有滑石粉、四環(huán)素及其衍生物、博萊霉素、絲裂霉素、順鉑等，溶于生理鹽水后胸腔內(nèi)注入。有的可經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉。4．全身化療　化療藥物和方案的選擇參閱肺癌治療的有關(guān)章節(jié)。5．縱隔放療　惡性胸腔積液患者發(fā)生乳糜胸表明胸導(dǎo)管受腫瘤或淋巴結(jié)的壓迫，化療無效時(shí)可采取此法。對(duì)淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的有效率50%～68%。第八章 病毒性肝炎【概述】病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一種傳染病，屬于乙類法定傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛及發(fā)病率高等特點(diǎn)。從病原學(xué)上分為甲、乙、丙、丁、戊5個(gè)型，其中乙、丙和丁型肝炎由血液和體液傳播，部分患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和肝癌。甲、戊型肝炎由消化道傳播，臨床表現(xiàn)為急性肝炎。現(xiàn)已有甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地預(yù)防。【臨床表現(xiàn)】除甲、戊型肝炎只有急性肝炎和急性、亞急性重型肝炎之外，乙、丙、丁型肝炎有急性、慢性和重型肝炎，根據(jù)發(fā)病緩急和臨床表現(xiàn)不同，可分為以下類型。其臨床表現(xiàn)和診斷如下：1.急性肝炎持續(xù)幾天以上無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心等癥狀，病初可伴有發(fā)熱。肝腫大并有壓痛和肝區(qū)叩擊痛，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AIT)顯著升高?？煞譃辄S疸型和無黃疸型。如血清總膽紅素，或尿膽紅素陽性，為急性黃疸型肝炎，否則為急性無黃疸型肝炎。2.慢性肝炎急性肝炎病程超過半年；原有乙型、丙型、丁型肝炎或有HBsAg攜帶史，本次又以同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征和肝功能異常者；發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查，綜合分析符合慢性肝炎特征者；肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎者，均可診斷為慢性肝炎。慢性肝炎按癥狀輕重又可分為輕度、中度和重度。（1）輕度癥狀、體征輕微或缺如者，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常者。（2）中度 癥狀、體征和檢查居輕度和重度之間者。（3）重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，但無門脈高壓癥狀，血清AIT和（或）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高等；或具備上述重度慢性肝炎的臨床癥狀、體征，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度為40%～60%，以上3項(xiàng)檢測(cè)中有1項(xiàng)達(dá)上述水平，均可診斷為重度慢性肝炎。3.重型肝炎分為急性、弧急性、慢性重型肝炎。（1）急性重型肝炎以急性肝炎起病，2周內(nèi)有極度乏力，明顯消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度（按Ⅳ度劃分）或Ⅱ度以上肝性腦病。肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，或尚未出現(xiàn)黃疸但有上述表現(xiàn)。凝血酶原活動(dòng)度低于40%，并排除其他原因者。（2）亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，黃疸迅速加深，15日至24周間有極度乏力及明顯消化道癥狀，出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性腦病或腹水，血清膽紅素大于10倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者。（3）慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但其發(fā)病基礎(chǔ)有慢性肝炎或肝硬化；或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒攜帶史；或雖無上述病史，但有慢性肝病體征如肝掌、蜘蛛痣、脾腫大等，以及生化檢測(cè)改變?nèi)绫N球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置；或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性重型肝炎者。亞急性、慢性重型肝炎的分期：1) 早期：有嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于1 0倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度30%～40%，未發(fā)生明顯肝性腦病，亦未出現(xiàn)腹水。2) 中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或淤斑），凝血酶原活動(dòng)度30%～20%。3) 晚期：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向，如注射部位有淤斑、嚴(yán)重的繼發(fā)感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂，或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫等，凝血酶原活動(dòng)度≤20%。4. 淤膽型肝炎分為急性、慢性兩型。（1）急性淤膽型肝炎起病似急性黃疸型肝炎，消化道癥狀常較輕，但有皮膚瘙癢及大便灰白。常有明顯肝腫大。黃疸持續(xù)3周以上，并排除其他原因引起的肝內(nèi)、外梗阻性黃疸。血清膽紅素常明顯升高，以直接膽紅素增高為主，伴有血清膽汁酸、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及膽固醇升高。（2）慢性淤膽型肝炎在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述淤膽的臨床表現(xiàn)。5. 肝炎肝硬化（1）代償性和失代償性肝硬化1) 代償性肝硬化：一般屬ChildPugh A級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管、胃底靜脈曲張，但無食管、胃底靜脈曲張破裂出血，無腹水和肝性腦病等。2) 失代償性肝硬化：一般屬ChildPugh B、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35umol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)60%。（2）按肝臟炎癥活動(dòng)情況分為活動(dòng)件肝硬化和靜止性肝硬化。1) 活動(dòng)性肝硬化：有上述肝炎癥狀。進(jìn)行性脾臟增大。血清ALT及膽紅素升高，白蛋白水平下降。2) 靜止性肝硬化：無明顯黃疸，ALT基本正常，血清白蛋白低水平?！驹\斷要點(diǎn)】1. 甲型肝炎飲食不潔水及食物或肝炎病人密切接觸史；臨床表現(xiàn)為急性肝炎，血清抗HAVIgM陽性。2. 乙型肝炎（1）急性乙型肝炎有輸注被肝炎病毒污染的血、血制品和不潔注射史，性傳播及母嬰傳播；臨床符合急性肝炎，血清HBsAg陽性，恢復(fù)期HBsAg消失而抗HBs陽轉(zhuǎn)