【正文】 指南不提倡用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓)6. 他汀類調脂藥：近年來的研究支持近早使用。三． 介入治療：（1）雖經內科積極治療，心絞痛仍反復發(fā)作。（2）心絞痛發(fā)作時間長超過1h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。（3）心絞痛發(fā)作時伴有血液動力學不穩(wěn)定，如低血壓、左心衰、嚴重心律紊亂?？梢赃x用介入治療。出院后的治療：（1）隨訪1次/月，如病情無變化，隨訪半年即可。（2）繼續(xù)服阿司匹林、223。受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、他汀類調脂藥。在冠心病的二級預防中阿司匹林、他汀類調脂藥是最重要的。第三節(jié) 心肌梗死一、定義：心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病嚴重類型。二、臨床表現(xiàn)：（一）先兆癥狀約1/3病人突然發(fā)病，并無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可由胸部不適，活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中以初發(fā)心絞痛或原有心絞痛惡化，即不穩(wěn)定心絞痛多見。（二）癥狀缺血性胸痛與心絞痛相似但程度嚴重，難以忍受，有瀕死感。時間大于30分鐘，數(shù)小時或更長，休息或含硝酸甘油不緩解。少數(shù)表現(xiàn)為上腹痛，易誤診為急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診。胃腸癥狀：惡心、嘔吐、上腹部脹痛呃逆，多見于下壁心肌梗死。少數(shù)病人以心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，見于老年人，有腦血管病變或糖尿病病人。全身癥狀：可有發(fā)熱，體溫38度左右，持續(xù)一周，白細胞增高。血沉增快。一般在發(fā)病2448小時出現(xiàn)。（三）體征 無心臟病史者除心率增快，早期血壓增高心尖部S1減弱外無其他陽性體征。 如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳頭肌缺血、斷裂等合并癥時即有相應體征。三、入院時檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血、肝功、腎功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四項、心電圖、肌鈣蛋白定量。：胸片、心臟彩超、動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、放射性核素檢查、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影。四、診斷標準急性心肌梗死1）典型的臨床表現(xiàn)，胸痛劇烈，持續(xù)時間長而嚴重。2）心電圖ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改變，有動態(tài)變化。3）血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶（CK）及同工酶（CKMB）升高。②乳酸脫氫酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH2〉1③天門冬酸氨基轉移酶（AST）升高。4）血、尿肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白I或T出現(xiàn)或增高。具備第（2）項或心電圖雖無異常Q波，但具STT演變過程，并具備第（1）和/或（3）、（4）項均可確診。陳舊性心肌梗死根據既往病史、典型心電圖改變和血清酶的變化或根據心電圖有病理性Q波而無其他原因可解釋者可確診。五、鑒別診斷 心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間小于30分鐘。發(fā)作時雖有STT波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶不增高可助鑒別。主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動脈瓣關閉不全體征，二維超聲心動圖、CT或磁共振可助鑒別。急性肺動脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負荷急劇增加表現(xiàn)如P2亢進，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏，順時鐘轉位，肺性P波，SⅠQⅢTⅢ，右胸及左胸V13T波倒置。心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫，LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。急性心包炎：可有嚴重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。六、心梗的并發(fā)癥：乳頭肌功能失調或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合征。七、AMI治療(一)．監(jiān)護和一般治療：限制活動12小時，心電監(jiān)護24小時以上。間斷或持續(xù)鼻導管吸氧，建立靜脈通道。(二)．解除疼痛：杜冷丁50100mg肌肉注射或嗎啡510mg皮下注射，必要時12小時后再注射一次。無收縮壓小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)．限制梗死面積(1)再灌注心?。?）溶解血栓療法：適應癥：持續(xù)性胸痛大于半小時,相關兩個或更多導聯(lián)ST抬高在肢體導聯(lián),胸導=6小時者。若患者來院時已經是發(fā)病后6~12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。禁忌癥：，作過內臟手術組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復蘇術，不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。180/110mmHg者。，6小時或半年內有缺血性腦卒中（包括TIA）。，出血性疾病或有出血傾向者。溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)，血小板記數(shù)，出凝血時間及血型及試管法凝血時間。,連三天，后改服50100mg,出院后長期服用。a尿激酶（UK）:150萬IU()用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖液體中，30分鐘內靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時，根據試管法凝血時間或ACT值皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)35天。b鏈激酶(SK)：150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml 5%10%葡萄糖液體中，60 分鐘內靜脈滴入。注意：有鏈激酶過敏史，1年內用過SK或rSK者禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過敏。c重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）:用rtPA前先給予肝素40mg靜脈注入。同時按下述方法應用rtPA: 近年來國內試用小劑量法：8mg靜脈推注13分鐘，42mg于90分鐘內靜脈滴注?？偭繛?0mg .rtPA滴畢后應用肝素每小時7001000u(100mg肝素+500ml液體，1218小時滴完)靜脈滴注48小時，監(jiān)測APTT維持在6080秒或試管法凝血時間在2025分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)35天。d葡激酶:用前先給肝素40mg靜推,將葡激酶10mg加入150ml液體中,于30分鐘內滴入,滴畢于肝素每小時7001000u(100mg肝素+500ml液體，1218小時滴完)，靜脈滴注48小時，監(jiān)測APTT維持在6080秒或試管法凝血時間在2025分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)35天。監(jiān)測項目：1。癥狀及體征：經常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細觀察皮膚、黏膜、咳痰，嘔吐物及尿中有無出血征象。2. 心電圖記錄:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖,(正后壁,右室梗塞仍做18導聯(lián)心電圖),以后定期做全套心電圖導聯(lián),:可用LeeWhite三管法:正常為412分鐘,或APTT 法,正常為3545秒. ,8,10,12,16,20小時查CK,CKMB.2)．經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）a直接PTCA：AMI早期（發(fā)病12小時內），通過PTCA直接擴張閉塞的相關冠狀動脈。b急救PTCA：在有條件的醫(yī)院應首選急診PTCA。c補救性PTCA：發(fā)病24小時內，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩解時，行補救性PTCA以挽救存活心肌。(2)硝酸甘油：靜滴510ug/min開始，每510min遞增510ug/min。低血壓，低血容量或心動過速時慎用。(3)β受體阻滯劑：適應癥有竇性心動過速，高血壓而無心力衰竭或支氣管痙攣證據。持續(xù)反復缺血性胸痛?？焖傩穆墒С?，如快速房顫。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛發(fā)作12小時內無論接受溶栓與否，無β阻滯劑禁忌癥者。(4)鈣拮抗劑：適應癥有梗死后心絞痛發(fā)作與冠狀動脈痙攣有關。非Q波心肌梗死后無用鈣拮抗劑禁忌癥時，可在發(fā)病后48小時開始應用。PTCA后，預防冠狀動脈痙攣。(四)抗凝治療：1. 肝素：肝素以600800IU/h靜脈滴注或肝素鈣5070mg皮下注射，每12小時1次。使凝血時間保持在正常對照的2倍左右。2. 阿斯匹林：無論是否接受溶栓治療，入院時即給予阿斯匹林80300mg/d，能耐受者應長期服用。(五)．消除心律失常：見相關章節(jié)(六)．控制休克：見相關章節(jié)(七)．治療心力衰竭：見相關章節(jié)(八)．其他治療：1. 促進心肌代謝藥物：輔酶Q10，果糖等2. 極化液療法：、普通胰島素8U加入10％葡萄糖500ml中，靜脈滴注，12次／日，714日為一療程。3. 右旋糖苷40或淀粉代血漿250500ml靜脈滴注，1次／日，兩周為一療程。第四節(jié) 心力衰竭急性肺水腫：指急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導致腦灌注不足和急性淤血綜和癥。：急性右心衰即急性肺源性心臟病，大塊肺梗死。 急性左心衰以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)。主要是心臟解剖功能突發(fā)異常，心排血量顯著、急驟降低和肺靜脈壓急驟升高。[診斷標準]突然胸悶，嚴重呼吸困難，端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓，面色蒼白，口唇青紫?？人?、咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至從口或鼻涌出。重者可因缺氧導致神智模糊肺滿布哮鳴音及/或濕羅音。S1減弱，HR升高，可聞及S3X線片肺部血管影增粗或模糊，可有kerley B線，肺門云霧樣陰影。肺毛細血管壓力大于2530mmHg()。具備第13項可疑診，兼有第4項或第5項可確診。鑒別診斷：支氣管哮喘和失血性休克[治療]一. 一般治療1. 體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂。減少靜脈回流。2. 吸氧：立即高流量鼻管給氧。或面罩法給氧（1020ml/min純氧吸入）。呼吸機PEEP增加肺泡內壓。作用：，抗組織液向肺泡內滲透。二. 藥物治療1. 嗎啡：510mg緩慢靜推。必要時每間隔15分鐘重復一次，共23次。老年患者慎用。2. 快速利尿劑：速尿2040mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效。4小時后可重復一次。急性心肌梗死伴左心衰竭者慎用。3. 血管擴張劑：1).硝普鈉：，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右。對原有高血壓者血壓降低幅度不超過80mmHg，維持量為50100ug/min。用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。2).硝酸甘油：以10ug/min開始，然后每10分鐘調整一次，每次增加510ug。以血壓達到上述水平為度。3).酚妥拉明：，每510分鐘調整一次，監(jiān)測血壓同前。4. 洋地黃類藥物：最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左室收縮功能 不全者。5. 氨茶堿： ，10min推完。6. 其他：四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回心血量。地塞米松1020mg靜脈注射。心力衰竭分型（1）按起病緩急分為：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心動周期分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。病因1）心肌損害 （1）缺血性心肌損害（2）心肌炎和心肌?。?）心肌代謝障礙性疾病2）心臟負荷過重（1）壓力負荷過重 （2）容量負荷過重3）誘因：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累、情緒激動、治療不當，原有心臟病加重或伴其他病。臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低為主癥狀 1）勞累性呼吸困難 2）端坐呼吸3）夜間陣發(fā)性呼吸困難4）急性肺水腫、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音啞、頭暈、心慌體征 1）肺部濕啰音2）心臟體征：交替脈，HR升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進右心衰癥狀 ：腹脹、惡心、嘔吐體征 1）對稱性、凹陷性水腫2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大3）右室擴大，三尖瓣關閉不全慢性收縮性心力衰竭定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機體代謝需要的一種綜和癥，臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌流不足為特征。心功能分級心功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級：無心血管病的客觀證據II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀。B級：有輕度心血管病變客觀證據III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C級：有中度心血管病變客觀證據IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重。D級：有重度心血管病變客觀證據[慢性收縮性心力衰竭的治療]心力衰竭時利尿劑的應用要點：? 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。NYHA心功能I級患者一般不需應用利尿劑。? 應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACE抑制劑和b受體阻滯劑聯(lián)合應用。? 氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用袢利尿劑如呋噻米。? 利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋噻米劑量不受限制。? 一旦病情控制（肺部鑼音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期應用。在長期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量? 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。? 利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加b受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應及ACE抑制劑和AngII受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。? 在應用利尿劑的過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿，并