【正文】 的稀釋和血鈉的增加。二．標本的測定：1. 在將血標本插入血氣采樣針前，一定要將標本充分遙勻，防止血球下沉造成的壓積偏少，從而影響整個測量結(jié)果。2. 在血氣的測定時，務(wù)必輸入：l 患者病案號，如時間過久輸入抽取標本時間。l 吸入氧濃度（如為面罩吸氧：21＋4氧流量；雙吸氧時請在化驗結(jié)果上注明。l 標識：動脈、靜脈、混合靜脈血。l 抽血時患者的體溫。三．標本結(jié)果的判定：1. 如患者在2次化驗血紅蛋白相差 ，如不能除外有出血后的血液稀釋，則高度注意在抽血過程（血液稀釋）；或作血氣過程中沒有遙勻。如同時伴有其他的電解質(zhì)指標相應(yīng)下降，則應(yīng)注意。如認為必要則重新抽取標本檢查。2. 如患者的血氣標本有任何一項結(jié)果高于/低于正常，則應(yīng)通知醫(yī)生，以決定是否需要處理（在血氣結(jié)果上會有相應(yīng)的*，在左邊為偏低，在中間為正常值，右邊為高于正常）。l pH ~ l Pco2 ~ l Po2 70 ~ 108l SaO2% 95 ~ 100l Hct 33 ~ 45l Hb ~ l Na+ ~ l K+ ~ l CL ~ l Ca++ ~ l Mg++ ~ l Glu ~ l Lac ~ l Bun: ~ l BE 1 ~ 335．外科ICU心電監(jiān)護管理常規(guī)1. 凡在ICU診治的患者，要求24小時實時監(jiān)測心電示波。2. 心電監(jiān)護的觀察項目包括：心率、心臟節(jié)律、心臟傳導(dǎo)、T波、ST段改變、QT間期。3. 發(fā)現(xiàn)有異常情況時應(yīng)及時判斷（包括更換監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)以排除誤差），懷疑有異常時應(yīng)做心電圖，并與術(shù)前的心電圖對比作出準確的判斷。4. 特殊患者：如應(yīng)用胺碘酮等藥物時，需要根據(jù)情況觀察Q－T間期等項目。5. 心電監(jiān)測：應(yīng)嚴格按照要求選擇電極的粘貼位置，保證其各監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)波形的正確、準確、清晰。6. 粘貼電極的導(dǎo)線要順序暢，不打結(jié)；不能夠讓患者背部壓住導(dǎo)線，不影響患者的休息和康復(fù)。7. 特殊患者：如同時應(yīng)用IABP、或同時進行除顫器監(jiān)護時，應(yīng)根據(jù)情況合理安排電極位置。8. 電極粘貼位置，應(yīng)不影響危重患者的搶救，尤其是除顫。9. 所有心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，必須按照要求放置5個標準位置的電極片。10. 當發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護效果不佳時，應(yīng)迅速尋找原因，一般最常見的為電極的粘貼松動，如果更換電極后仍然效果不佳，必須迅速尋找相關(guān)人員解決。11. 對自己不能立即解決的心電監(jiān)護問題，應(yīng)立即更換備用監(jiān)護儀，或應(yīng)用除顫器心電監(jiān)護功能保證心電監(jiān)護的正常進行。12. 監(jiān)護電極24小時必須更換新的電極片，以保證其監(jiān)護效果和便于清潔。13. 以上項目為每一班的常規(guī)交接班內(nèi)容，必須進行詳細交接班。操作人員必須熟悉監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)的構(gòu)成原理，并能夠利用之進行判斷。36．術(shù)后消化道出血和穿孔的處理1. %~3%，一般在術(shù)后1月，絕大部分發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。2. 胃和十二指腸潰瘍出血是最常見的原因。l 高齡和嬰幼兒及術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者，隨后發(fā)生消化道出血的機率明顯增加。l 長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)。l 多臟器功能不全。l 長期的消化道血供不足。l 長期應(yīng)用血管活性藥。l 低心排、低血氧均是明顯的消化道出血的誘因。3. 臨床表現(xiàn)：從單純的胃潛血陽性到明顯的嘔血便血不等。治療包括應(yīng)用H+K+ ATPase 抑制劑（洛賽克或奧美拉唑40mg qd IV），甲氫咪胍（ Bid iv），嚴重消化道出血應(yīng)同時加用生長抑素（如Somatostatin），口服凝血酶和云南白藥等往往有明顯效果。4. 頑固性的潰瘍消化道出血，早下纖維胃鏡進行診斷和直視下的噴藥和電灼，有較好的臨床效果。對極個別無法保守的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。5. 預(yù)防措施：l 術(shù)前詳細了解病史，對既往有潰瘍病史患者，術(shù)后盡早預(yù)防性應(yīng)用抗酸藥，慎用阿斯匹林，非用抗凝不可的，可以在早期改用肝素。l 及早胃腸道進食，服用對胃腸道有保護作用的活菌，防治胃腸道菌群紊亂，減少多臟器功能不全的發(fā)生，從而防治胃腸道血供的減少。l 口服麥滋林和靜脈給予谷胺酰安（力肽），促進胃腸道內(nèi)皮的迅速更新，減少胃腸道出血的發(fā)生。6. ~%。l 大部分是在術(shù)后常規(guī)拍攝X線平片時，發(fā)現(xiàn)上腹部的游離氣體，或患者有腹痛和腹脹的主訴。l 這些患者術(shù)前大多有消化道潰瘍的歷史，l 發(fā)生潰瘍穿孔死亡率將增加到30％，應(yīng)仔細詢問病史，盡早提防。37．術(shù)后腎功能不全的治療原則1. 體外循環(huán)術(shù)后總的急性腎功能不全發(fā)生率約15％。輕度（肌酐增加1倍）、中度（1~）；重度腎功能不全（腎功能衰竭）、需要透析或有嚴重的水電解質(zhì)紊亂，（每日尿量400ml、肌酐清除率30ml/minm2），發(fā)生率為1%～4％。2. 臨床治療原則：l 只要循環(huán)和內(nèi)環(huán)境相對比較穩(wěn)定，積極采取措施，減少所有對腎臟的損害，保證腎臟血供和氧供，采取保守方法“等待”腎臟恢復(fù)。l 積極防止感染，包括積極應(yīng)用抗生素和及時引流，增加免疫力。l 促進胃腸道的功能恢復(fù)，防止菌群紊亂和細菌及毒素的移位，減少感染對腎臟的額外負擔，腎臟血供的降低。l 適當減少蛋白攝入，減少由此導(dǎo)致的腎臟負擔增加，又要保證其營養(yǎng)，在二者之間尋找平衡。3. 腹膜透析：l 腹膜作為半透膜，進行液體交換，因腹膜只能夠進行水、電解質(zhì)及部分代謝產(chǎn)物的交換，其分泌功能和炎性介質(zhì)的清除幾乎沒有。l 對胃腸道影響較大，容易導(dǎo)致胃腸道的功能不全及感染。，l 每次出入量對循環(huán)有波動性的影響。l 稍長（如3～5天）后，腹膜透析管容易為大網(wǎng)膜包裹，使透析的質(zhì)量減低。l 每天有效清除有限。l 腹膜透析比較適合于腎功能并不太嚴重的、且對炎性介質(zhì)的清除不十分必要的小兒。部分腹膜透析對小兒有較好的效果。4. 床邊的靜脈－靜脈血液濾過：l 具有迅速清除血液中的水、電解質(zhì)和各種炎性介質(zhì)功能。l 對循環(huán)影響小，可較好的進行人為控制，l 在成人的腎功能不全患者應(yīng)用前景較好。l 不足之處需要抗凝，需要專門的設(shè)備，需要醫(yī)生依據(jù)患者的情況進行準確的液體判斷；長期應(yīng)用產(chǎn)生“丟失綜合征”，費用相對較大。l 在急性腎功能不全并全身水負荷過多，尤其是呼吸功能不全（肺水腫）時效果明顯。l 對于右心功能不全，需要應(yīng)用血濾將引起肺血管阻力增加的大量炎性介質(zhì)濾出，使肺血管阻力減少，以打斷惡性循環(huán)，從而改善患者的右心功能效果較好。5. 預(yù)防措施：l 術(shù)前仔細詢問病史，了解其腎臟的情況。l 在體外循環(huán)及術(shù)后過程中，減少一切導(dǎo)致腎臟損害的藥物和因素。l 盡早預(yù)防感染。l 減少腎臟負擔。防止腎臟的缺血缺氧。38．外科ICU患者內(nèi)生肌酐清除率表日期血肌酐尿肌酐24小時尿量肌酐清除率(L/D)肌酐清除率（ML/MIN） 患者姓名 ，住院號 ，39．多臟器功能不全的臨床治療原則1. 多臟器功能不全屬于危重病搶救治療范疇，遵循整體平衡與重視小概率事件（蝴蝶效應(yīng)）的原則。l 多臟器功能不全階段（心、肺、腎、胃腸等），任何一個臟器都需要支持，應(yīng)在它們之間尋找一個平衡點，最終是保證整體治療效果，而不是一個臟器的治療效果。若僅是某一個器官或系統(tǒng)功能得到改善，整體狀況沒有改善，治療仍然是無效的。l 重視小概率事件，在危重病的治療中，任何的小事件均可導(dǎo)致嚴重的后果。例如會厭反射不好，一次喂飯可能導(dǎo)致誤吸，而引起嚴重的肺炎導(dǎo)致死亡。l 監(jiān)測和觀察指標要多，普通監(jiān)測血流動力學只是血壓、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓，而ICU可能還要有肺動脈嵌頓壓、心輸出量、外周阻力、肺阻力等，并且要綜合判定。l 預(yù)見性要遠，如內(nèi)科發(fā)現(xiàn)有肺炎，只需對癥應(yīng)用抗生素和肺部引流，增加抵抗力即可；而ICU醫(yī)生往往要從患者當天的情況，如帶氣管插管不能進食，可能2～4天后會出現(xiàn)胃腸道細菌和毒素移位，肺部感染加重，應(yīng)當天行人工胃腸進食，防治隨后不良事件。因為普通單科為單系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)往往相對功能正常，治療相對比較簡單，ICU危重患者往往幾個系統(tǒng)均功能不全，需要進行綜合考慮。l 支持手段要多，臟器功能不全后，不但能夠進行單項支持，更重要是能夠同時對不同的器官進行有效的支持，在不同器官之間進行平衡，促使機體盡快度過危險時期，盡快康復(fù)。2. 感染控制：l 帶管時間超過3～5天，多屬院內(nèi)獲得性感染。細菌大多是來自于口、鼻腔、皮膚、腸道的高耐藥、低毒力的條件致病菌（綠膿桿菌、不動桿菌、腸桿菌等）。應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。l 應(yīng)每天做痰培養(yǎng)，正確的留置標本，根據(jù)細菌學的結(jié)果合理選用抗生素，盡可能選擇抗菌譜窄的抗生素，從抗生素應(yīng)用角度防治菌群紊亂。3. 維護胃腸道功能正常：l 廣譜抗生素對胃腸道的細菌殺滅，造成胃腸道正常菌和致病菌的比例失調(diào)，大量致病菌繁殖增生，通過屏障能力較低的腸粘膜，進入淋巴、血液到肺，使肺部源源不斷的受到來自胃腸道細菌的直接攻擊，肺部感染變得非常難以控制。l 及時補充對胃腸道有益菌群（如口服雙岐桿菌，乳酸桿菌）和含有纖維素的食品，促進胃腸道功能的恢復(fù)，屏障功能的加強，促進毒素的排出，減少毒素和細菌的移位。4. 多臟器功能不全階段的治療，關(guān)鍵是迅速有效的臟器功能支持，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極開發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和細菌、毒素移位，積極控制伴隨的感染，最終促使其恢復(fù)。5. 其預(yù)防的關(guān)鍵l 是防范于未然。l 一開始就對其進行各系統(tǒng)的嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)有異常及時、盡早地處理。l 盡早開發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和移位。l 減少“感染”在多臟器功能不全中的加速度作用。40．冠心病的術(shù)后處理一．心率 1. 術(shù)后至少48小時持續(xù)心電監(jiān)護。2. 心功能比較好時，心率60～80次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進行代償時，也有達到100～110次/分者。心率增快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，舒張期縮短，心內(nèi)膜下血供減少，適當減慢心率，有利于搭橋術(shù)后心臟血供。3. 無明顯低心排的室上性心動過速時，可應(yīng)用β－受體阻滯劑：如靜脈注射半衰期較短的愛斯洛爾10～20mg/次，或美托洛爾1～3mg/次，～，每日2～3次，或β－～25mg，每日2～3次，以控制心率。小劑量β－受體阻滯劑還可減少搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生。二．容量支持1. 仔細準確的容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，四肢末梢顏色、溫度、濕度，每小時尿量和比重，都是重要的觀察指標，必須綜合判定。2. 尿量減少、顏色變深，是容量不足和心功能差的先兆。術(shù)后早期復(fù)溫不夠，會增加判斷的困難。3. 常溫搭橋手術(shù)后，因早期復(fù)溫不足，周圍血管處于相對收縮狀態(tài)，隨著溫度的升高，需要注意容量不足的情況，發(fā)現(xiàn)不足時及時補充。4. 帶管時間3～4天以上時，拔管1～2小時內(nèi)暫不進食水，胃管晚3～4小時拔出。咽反射完全正常后經(jīng)口進食青菜和富含乳酸和雙岐桿菌的酸奶，促進胃腸功能恢復(fù)，防止大便干燥。三．術(shù)后低血壓：搭橋術(shù)后維持滿意的血壓，對維持心肌灌注至關(guān)重要。血壓降低，心肌灌注就會減少，心功能減低，心排出量減少，就會進入低血壓→低心排→低血壓的惡性循環(huán)。治療的目的是維持一個穩(wěn)定、滿意的血壓。1. 術(shù)后的低心排（見低心排處理）2. 手術(shù)和體外循環(huán)過程中的藥物過敏（如抑肽酶、抗生素等）。在SwanGanz導(dǎo)管下顯示高排低阻，心輸出量往往達到5~10L/min，體循環(huán)阻力指數(shù)往往在800～1?500 。3. 應(yīng)早用去甲腎上腺素、苯腎?！?，或者苯腎從1～3μg/，以達到滿意的血壓為目的。應(yīng)用抗過敏藥（苯海拉明、地塞米松等），過敏反應(yīng)逐漸消失，可逐漸減少血管活性藥。4. 血流動力學不穩(wěn)定，原則上不考慮拔除氣管插管。5. 低血鈣：。搭橋可以補鈣，但補充速度應(yīng)該慢，合并心律失常時應(yīng)謹慎，個別患者血鈣突然增加，會加重原來的心律失常。四．術(shù)后高血壓：術(shù)后出現(xiàn)頑固高血壓的情況很少見，大部分的血壓升高，均為一過性，治療應(yīng)充分考慮其一過性的時相，盡可能應(yīng)用半衰期短的藥物。1. 術(shù)后的血壓升高多出現(xiàn)于術(shù)后帶氣管插管階段，多與鎮(zhèn)靜不足；應(yīng)首選充分鎮(zhèn)靜。2. 適當應(yīng)用鈣拮抗劑如硫氮唑酮靜脈注射1～5μg/。心功能不好時，因鈣拮抗劑的負性心力作用應(yīng)該慎重。血壓高比血壓低安全。3. 個別難以控制的高血壓，可適當加用少量的ACEI類藥物。4. 硝普鈉沒有負性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺點是不擴張冠狀動脈，在心功能不好的患者也可應(yīng)用。五．心電圖檢查1. 是心血管手術(shù)后的重要監(jiān)測指標。2. 應(yīng)動態(tài)觀察心電圖，一定要和術(shù)前對比，綜合觀察心電圖Q波、ST、T波改變。3. 返回ICU后應(yīng)立即行全導(dǎo)心電圖檢查，以后每12小時一次。有冠狀動脈缺血表現(xiàn)時，應(yīng)動態(tài)6小時或更短時間重復(fù)心電圖檢查。4. 心電圖對術(shù)后心臟缺血診斷具有重要意義，比心肌酶譜反應(yīng)快。六．心律失常搭橋術(shù)后比較常見，以房顫、室性心律失常、室上性心動過速多見。處理原則是：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、泵入的血管活性藥，都沒有問題之后才考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。1．室性心律失常： l 偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，心臟完全代償，在同一個位置、單獨異位心臟興奮灶，沒有明顯的R－on－