【正文】 腫【分類】：1．按部位分為： 1〕硬膜外血腫2〕硬膜下血腫3〕腦內(nèi)血腫4〕腦室內(nèi)血腫5〕特殊部位血腫2．按時間分為：1〕急性血腫2〕亞急性血腫〔3天3周〕3〕慢性血腫〔3周以上〕硬膜外血腫【定義】：與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見【臨床表現(xiàn)】：1．外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2．意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期〔lucid interval〕。3．瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。4．錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5．顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！驹\斷標準】：1．頭部外傷史2．原發(fā)意識障礙：昏迷清醒昏迷3．顱內(nèi)壓增高病癥：頭痛、惡心、嘔吐等4．運動障礙：肢體癱瘓或感覺障礙5．CT可見梭形高密度影?！局委熢敲础浚和偰敲醇毙杂材は卵[【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔?！九R床表現(xiàn)】：常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：1．意識障礙進行性加深；2．顱內(nèi)壓增高病癥——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦外表之間高等密度或混合密度新月形、半月形影?！驹\斷標準】：1．有外傷史，血腫常位于著力部位和對沖部位2．意識變化：中間清醒期不明顯，通常原發(fā)昏迷后漸加深。3．常伴有明顯腦挫裂傷和腦水腫，易形成腦疝。4．有腦膜刺激征5．CT見新月形高密度影【治療原那么】：同總那么十五、腦出血【定義】：腦出血或稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。嚴格地說，應稱為腦內(nèi)出血。雖然腦出血可來源于腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管，但以深部交通支小動脈出血為最多見?！静∫颉浚航^大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。其他可能引起腦出血的病因〔先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦動脈炎〕雖不少，然而發(fā)病人數(shù)不多【臨床表現(xiàn)】：1．病癥1〕發(fā)病年齡常在50～70歲，男性稍多。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問。腦出血病人頸部短粗、兩肩寬闊、顏面鮮紅、五短身材者多。2〕一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動、用力排便、性交、飽餐與劇烈運動等。3〕前驅(qū)病癥?！?〕多數(shù)病例起病急驟而無預感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時前或數(shù)日前可有先兆病癥。〔2〕值得重視的前驅(qū)病癥為①劇烈的后側(cè)頭痛或項部痛；②運動或感覺障礙；③眩暈或暈厥；④鼻出血；⑤無視盤水腫的視網(wǎng)膜出血。4〕顱內(nèi)壓增高病癥〔1〕意識障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要病癥?；杳猿Ｔ谄鹗技捶浅乐?，少數(shù)病例可逐步開展，漸次加深，甚至數(shù)L1后始昏迷。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。病癥減輕時昏迷轉(zhuǎn)成昏睡，意識逐漸清楚?；杳缘陌l(fā)生及其輕重，并非完全決定于出血量的多少，與顱內(nèi)壓增高的程度，出血的部位亦有關系。如病變接近第三腦室中灰白質(zhì)或丘腦核，昏迷最易發(fā)生，如大腦半球灰白質(zhì)受累，那么昏迷不易發(fā)生，如出血流至腦室，即呈昏迷?！?〕嘔吐腦出血時相當多見，其發(fā)生率僅次于腦蛛網(wǎng)膜下隙出血。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致?！?〕頭痛其發(fā)生率難以代表實際情況，由于多數(shù)腦出血病例處于昏迷狀態(tài)，能述說病癥者不多。5〕驚厥少數(shù)病例可有驚厥發(fā)作，大多為全面性強直一陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰可遜發(fā)作。驚厥大多在起病后1—2小時內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關。2．體征1〕血壓增高腦出血急性期血壓通常增高，收縮期血壓大多超過200mmHg，典型的腦出血病人舒張期血壓亦增高。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：〔1〕原有的血壓較高〔2〕腦出血時發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高〔3〕嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復至原有水平。2〕顱內(nèi)壓增高體征〔1〕呼吸變深而慢或快而不規(guī)那么，或呈潮式呼吸。脈搏充實而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。血壓增高?！?〕眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動脈無搏動，視神經(jīng)盤邊界不清，視網(wǎng)膜出血〔可呈線狀、條紋狀或火焰狀〕環(huán)繞于視神經(jīng)盤周圍。3〕腦膜刺激征，頸項強直與克尼氏征約見于半數(shù)以上的病人，此乃因腦脊液中大量紅細胞引起的腦膜刺激征。4〕局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異〔1〕殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。①偏癱 出血灶對側(cè)的腦性偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺。呼氣時癱瘓側(cè)面頰鼓起較高。如昏迷不深或在壓眶時可見到健側(cè)上下肢自發(fā)動作而癱瘓肢并無動作。病之初期癱瘓肢肌張力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強直，腱反射亢進，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。②偏身感覺障礙 出血灶對側(cè)偏身可有不同程度的淺感覺與深感覺障礙，不如偏癱程度顯得嚴重。③偏盲 可出現(xiàn)出血灶對側(cè)的同側(cè)偏盲，主因經(jīng)過內(nèi)囊的視放射受累所致。④主側(cè)半球病變常有失語?！?〕丘腦出血 丘腦出血常出現(xiàn)病灶對側(cè)偏身淺感覺與深感覺缺失，假設鄰近內(nèi)囊受累，那么有病灶對側(cè)的輕偏癱或偏癱，假設病變累及內(nèi)側(cè)膝狀體，那么可出現(xiàn)病灶對側(cè)的同側(cè)偏盲。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。丘腦出血的另一特點是出血常涉及中腦，發(fā)生一系列眼球病癥。兩眼垂直同向運動不能或兩眼向上運動受限而常處于向下視，猶如“日落〞狀，瞳孔常較小、不等大、對光反響存在等。〔3〕腦橋出血 通常為突然起病的深昏迷而無任何預感或頭痛，可在數(shù)小時內(nèi)死亡。雙側(cè)錐體束征和去腦強直常見。早期可表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即病灶同側(cè)的周圍性面癱與病灶對側(cè)的腦性偏癱。腦橋出血兩眼向病灶對側(cè)凝視。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫高度上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)那么呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。晚期預后極差的5“P〞因素是四肢癱〔tetraplegia〕、細脈〔pulsuspavas〕、針尖樣瞳孔〔pinpoint pupils〕、高熱〔pyrexia〕與周期性呼吸〔periodic respiration〕。〔4〕小腦出血 多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛、一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷，多在48小時內(nèi)因枕大孔疝而死亡。〔5〕腦葉出血 根據(jù)出血部位可分為四個臨床綜合征。枕葉出血時，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無輕度錐體束征那么不定。左顳葉出血初期可有同側(cè)耳痛、言語多而重復、口語理解差與病灶對側(cè)同側(cè)偏盲或象限盲。額葉出血時最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。頂葉出血那么有病灶同側(cè)顳部疼痛、病灶對側(cè)中等度感覺障礙與輕偏癱。3．實驗室及其他檢查1〕腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性。如臨床診斷較明確，那么不必作腰椎穿刺。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。有明顯顱內(nèi)壓增高，可能形成腦疝者，禁忌作腰椎穿刺。2〕顱腦超聲波檢查應在起病后24小時以內(nèi)進行，如見腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷。3〕顱腦cT掃描早期即可發(fā)現(xiàn)高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、鄰近的腦水腫帶，腦移位及是否穿破人腦室等?！驹\斷標準】：根據(jù)病癥、體征及相應檢查確診【治療原那么】：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。1．常規(guī)治療1〕一般處理〔1〕保持安靜、絕對臥床，應在當?shù)剡M行搶救，不宜長途運送及過多搬動，以免加重出血?！?〕保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。適當給氧，以間歇吸用為宜?！?〕保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，起病初1～2日內(nèi)昏迷病人可予適量靜脈補液。24～48小時后如意識有好轉(zhuǎn)，吞咽無障礙者可試進流質(zhì)、少量多餐，否那么應予鼻飼保持營養(yǎng)?！?〕腦出血、腦水腫時，每日入液量一般不宜超過2500ml。2〕控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓〔1〕20％甘露醇250ml靜脈滴注，20～30分鐘內(nèi)滴完，每6～8小時1次。滴注后4小時內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應檢查腎臟情況。〔2〕10％甘油500ml緩慢靜脈滴注，每日1～2次。該藥起效較慢，但持續(xù)時間較長，且無反跳作用。3〕控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血缺乏。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。收縮壓超過200砌1Hg時，可適當給予降壓藥物，肌肉注射。4〕止血藥和凝血藥對腦出血并無效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。常用的藥物有6一氨基己酸、安絡血、仙鶴草素等。5〕預防及治療并發(fā)癥、重癥病人應特別加強根底護理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的枯燥清潔，預防褥瘡和肺部感染。放置留置導尿管者，每4小時放尿一次，每日用1∶5000高錳酸鉀或1∶2000呋喃西林沖洗膀胱。如昏迷時間較長或已并發(fā)肺炎、泌尿系感染，應給予相應的抗生素治療。癱瘓肢應注意保持于功能位置，按摩及被動運動，以防關節(jié)攣縮。2．手術治療十六、顱內(nèi)壓增高【定義】：顱內(nèi)壓增高〔increased intracianial presstlre〕是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，〔200mmH2O〕以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高?！?0～180mmH2O〕，～〔180～200mmH2O〕為可疑，〔200mmH2O〕以上為顱內(nèi)壓增高?！静∫颉浚阂痫B內(nèi)壓增高的病因眾多，常見的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變性病、腦血管??；全身性因素，體內(nèi)水分潴留、電解質(zhì)紊亂等【臨床表現(xiàn)】：1．全身病癥 顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。1〕中央疝 大腦半球和基底核自頭向尾側(cè)通過小腦幕切跡而壓迫中腦所致；意識水平下降，打呵欠，陳施呼吸，瞳孔小，洋娃娃頭的眼征等。2〕鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴大和固定。3〕小腦上、下疝 由于后顱窩內(nèi)容物把小腦扁桃體向下通過枕大孔而形成下疝，壓迫延髓，呼吸停止。小腦通過小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見于DandyWalker綜合征〔第四腦室出口受阻而致腦積水〕。4〕扣帶回疝 是由于大腦半球把扣帶回通過大腦鐮下方壓向?qū)?cè)。5〕過顱蓋疝 是腦通過因外科手術或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位?！驹\斷標準】：當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛、嘔吐三主征時，那么顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定，但由于病人的自覺病癥常比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早，應及時地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療。1．頭顱CT2．磁共振成像3．腦血管造影4．頭顱X線攝片 現(xiàn)已少用5．腰椎穿刺 有腦疝危險，故應當慎重進行?！局委熢敲础浚?．滲透性降壓藥1〕尿素 30％，，靜脈點滴，20～60滴/min，減壓作用持續(xù)3～8h。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。因為高濃度有直接的神經(jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢。2〕甘露醇 一般用20％或25％濃度，因濃度再高，在室溫下就會析出結晶。一般用20％甘露醇250ml，靜滴〔于10～15min內(nèi)滴完〕，每6h一次，一般使用1周后改為口服降顱壓藥。3〕甘油 與甘露醇不同，它能局部代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g〔〕。一般用30％甘油鹽水40ml口服，每日3～4次。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強的松口服。減量時，先快后慢。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對因治療。如腫瘤的手術或化療。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。緣或鞍背斜坡碰撞所致。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個組成局部。【病因】：多見于交通、工礦等事故，自然災害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復合存在【臨床表現(xiàn)】1．臨床表現(xiàn)1〕如損傷腦干網(wǎng)狀結構，在傷后立即發(fā)生意識障礙，昏迷較深。2〕傷及橋腦及中腦的神經(jīng)核，眼部病癥突出，瞳孔大小多變，形態(tài)不規(guī)那么，可以兩眼別離〔中腦損傷〕或者兩眼偏向一側(cè)〔橋腦損傷〕亦可出現(xiàn)各種眼球震顫〔水平、旋轉(zhuǎn)、垂直〕。3〕腦干下行抑制系統(tǒng)受損，出現(xiàn)肌張力增高和去大腦強直，是腦干損傷的一個特征。角弓反張可以是輕微刺激誘發(fā)的，亦可是持續(xù)性的，而且持續(xù)時間越長，預后越差，一旦肌張力消失多是臨終征兆。4〕傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時，同時會出現(xiàn)脈促，血壓下降〔延髓休克〕。5〕腦干內(nèi)交感纖維受損，可出現(xiàn)達40～41℃的高熱，原因有二：首先是排汗停止，其次是肌張力高而產(chǎn)熱增加。6〕錐體束征腦休克期過后，肌張力高的同時，腱反射亢進，踝陣攣、髕陣攣陽性，巴賓斯基〔Babinski〕，夏道克〔Chaddock〕等征陽性。2．輔助檢查條件允許時，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位〔BEP〕以證實腦干損傷。【診斷標準】：1．意識障礙：昏迷時間長，程度深。2．