【正文】 2〕開放性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓無變化，維持在0左右，說明破口呈開放狀態(tài)，胸膜腔與支氣管相通?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病癥 突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛、呼吸困難、干咳。5．注意誘發(fā)及加重該病因素的處理 如及時脫離致敏環(huán)境，合并感染應(yīng)選擇合理的抗生素，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。3．糖皮質(zhì)激素 24小時內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍或地塞米松?！局委熢敲础?．氧療 流量1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40%。2．病癥與體征1〕呈重度呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。5．合并癥的治療 ARD5患者晚期大多合并細(xì)菌感染，要合理選用抗生素，預(yù)防消化道出血、心律失常、腎功能衰竭、DIC、氣胸、縱隔氣腫的發(fā)生。2．盡快糾正缺氧 當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無效時，應(yīng)盡早應(yīng)用機械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應(yīng)用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比擬平安的，最高不超過18cmH20。4．胸部X線檢查示兩肺浸潤陰影。四、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征〔ALI/ARDS〕是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭?！?〕超速起搏 復(fù)發(fā)性室速病情穩(wěn)定者可行超速起搏終止室速。復(fù)律后復(fù)發(fā)的時機仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。〔1〕陣發(fā)性心房顫抖 急性發(fā)作的處理同急性心房顫抖。對于病癥顯著者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。3〕三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動各自獨立，互不相關(guān)；心房率快于心室率。相鄰RR間期進行性縮短，直到一個P波不能下傳。3．室性心動過速3個或3各以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波形態(tài)畸形，；STT方向與QRS波主波相反；心室率通常在100～250次/分；心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系；心室奪獲與室性融合波。二度房室傳導(dǎo)阻滯有心搏脫漏。5．房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無病癥?？沙霈F(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。心臟聽診第一心音強弱不等，心律不規(guī)那么，脈搏短絀?！九R床表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血缺乏的病癥，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。房顫更常見于原有器質(zhì)性心臟病患者如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、心肌病、慢性肺源性心臟病等。2．病因治療在抗休克治療的同時，應(yīng)積極進行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過敏性休克應(yīng)給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等。3〕血管活性藥物的使用 可選用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺等；血容量已補足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴張劑治療。4〕心電圖監(jiān)測 可發(fā)現(xiàn)心率及心律的改變。5．體征 面色蒼白，四肢濕冷，血壓下降、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，脈細(xì)速、脈搏＞100次/分或不能觸知，尿量＜30ml/h，神志改變等。【病因】1．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜應(yīng)用洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。用藥時間不能超過24小時。3．嗎啡 嗎啡5～10mg靜脈緩慢推注，必要時間隔15分鐘重復(fù)一次，共2～3次。聽診時兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈第二心音亢進。【病因】1．與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性返流?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的病癥及臨床表現(xiàn)【治療原那么】1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。2〕硝酸甘油：以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5～10μg已到達上述水平為度。但如伴有心房顫抖快速心室率那么可以應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。非出血性疾病如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，過度的利尿、尿崩癥等4．過敏性休克 抗原性物質(zhì)如異種蛋白、多糖類和某些藥物【臨床表現(xiàn)】1．休克早期 表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張、皮膚蒼白、心率增快、呼吸深快、血壓下降或正常偏低，尿量減少。6．檢查 1〕肺毛細(xì)血管楔嵌壓 在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤8mmHg時，表示血容量缺乏。5〕其他檢查 如動脈血氣分析、血常規(guī)、血電解質(zhì)、DIC的檢測等。4〕腎上腺皮質(zhì)激素 可用于各型休克，但其使用一般不超過3天，根據(jù)病情可每天靜脈給予地塞米松 1020mg。三、心律失常【定義】心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或沖動次序的異常。3．室性心動過速常見于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。心動過速發(fā)作可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。3．室性心動過速臨床病癥的輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時間、根底心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。聽診心律輕度不規(guī)那么，第一、二心音分裂。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。三度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音經(jīng)常變化，間或聽到響亮的第一心音〔大炮音〕。4．心室撲動與心室顫抖 心室撲動呈正弦波，波幅大而規(guī)那么，頻率在150～300次/分。包含受阻的P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。假設(shè)阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；假設(shè)阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下。〔1〕減慢心室率 可選用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑。發(fā)作頻繁者可給予普羅帕酮、胺碘酮口服以減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間?！?〕永久性房顫 經(jīng)復(fù)律及維持竇性心律治療無效者為永久性房顫。3〕預(yù)防發(fā)作〔1〕病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有發(fā)病的高危因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。5．肺毛細(xì)血管楔壓 〔PCWP〕≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。3．控制液體入量，糾正電解質(zhì)失衡 每天輸人量不超過1500～2500ml范圍，保持500～1000ml的液體負(fù)平衡。6．其他 包括營養(yǎng)支持、加強護理等。2〕查體 呼吸急促，頻率≥30/min，輔助呼吸肌參與呼吸運動，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失 〔沉默肺〕。如PaCO2正?；蚪档?，吸氧濃度可達50%，為防止氣道枯燥，吸人的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕化。爭取迅速緩解哮喘，一般24小時內(nèi)總量〔1000mg〔均換算為氫化可的松〕病癥控制后逐漸減量。6．機械通氣 無創(chuàng)機械通氣 〔CPAP或BiPAP〕可以作為一種輔助治療，使一局部患者減少激素用量及免行氣管插管、機械通氣。2．體征 進人氣體量少時無明顯異常，量多時出現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱或消失。3〕張力性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓暫時下降，片刻又變?yōu)檎龎海f明破口形成單向活瓣。3．胸腔閉式引流術(shù) 適用于經(jīng)上述治療肺仍末復(fù)張或張力性氣胸患者?！?〕長期漏氣所致肺不張者?！?〕特殊性氣胸如月經(jīng)伴隨氣胸?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．易患因素 50歲以上、活動少、下肢靜脈血栓形成、心肺疾患、創(chuàng)傷、腫瘤妊娠、避孕藥等。2〕心電圖：T波倒置，ST段下降，SIQIIITIII。2〕螺旋CT通過造影增強法可顯示左、右肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損〞，敏感性92％，特異性96％。2．溶栓 發(fā)病2周內(nèi)，無禁忌證應(yīng)行溶栓治療。3〕組織纖溶酶原激活物 〔t一PA〕lmg/kg，在2小時內(nèi)靜脈輸人。5．治療右心功能不全 可選用西地蘭、毒毛旋花子素K，必要時給予異丙腎上腺素1～2mg+5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1〕既往有糖尿病史。5〕精神刺激或其他應(yīng)激因素。3〕少數(shù)病例有急性腹痛表現(xiàn)，酷似急腹癥、腹膜炎、腸穿孔而誤作手術(shù)探查。3．實驗室檢查1〕尿常規(guī)糖及酮體均無例外呈陽性 〔極少原有或伴有嚴(yán)重腎功能損害者，腎闡增高者酮體可陰性〕，可有蛋白及管型。4〕血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈撸c脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)。為了防止因血糖和血漿滲透壓下降過快繼發(fā)腦水腫的危險，采用兩步療法：1〕第一階段治療 立即開放靜脈，先靜脈滴注生理鹽水，在生理鹽水內(nèi)加人普通胰島素〔RI〕，劑量按每小時4～6U?！?〕假設(shè)血糖下降速度過快，或患者出現(xiàn)低血糖反響，那么可分別輕重采取以下處理：①假設(shè)患者只是血糖下降過快〔每小時下降＞。無需再額外增加RI量。4．堿性藥物一般對輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補堿，另外，假設(shè)補堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反響性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。九、高滲性非酮性糖尿病昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷〔hyerosmol anonkatoticdiabetic a〕是糖尿病急性重癥并發(fā)癥的另一特殊類型。血糖異常增高，多超過33mmol/L 600mg /dl〕，〔l000mg/dl〕以上，從而造成血液高滲、利尿失水。有糖尿病史者亦屬輕癥非胰島素依賴型。重癥病例失水可達體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。3〕血糖明顯升高，超過33mmol/L〔600mg/dl〕，〔1000mg/dl以上，〔3000 g/dl〕或更高。6〕血尿素氮或非蛋白氮可輕度增高，與失水及休克程度成正比。失水、血容量缺乏是本癥一系列臨床表現(xiàn)的病理生理根底，故糾正失水宜較酮癥酸中毒更積極一些。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時改為等滲溶液。仍主張以小劑量持續(xù)滴注。3．堿性藥物的應(yīng)用與電解質(zhì)補充本癥一般無需使用堿性藥物。治療開始后2小時即應(yīng)予補鉀。此時患者意識障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。CO２結(jié)合力＜。3．等滲性失水 水和電解質(zhì)以正常比例喪失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)。腎外喪失如大量出汗；燒傷后采取開放性治療；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣等。可出現(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。出現(xiàn)躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺，甚至高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎功能衰竭?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．高滲性失水 病史、病癥、體癥。血鈉、血漿滲透壓正常。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高。〔2〕繼續(xù)喪失量 包括生理需要量以及繼續(xù)發(fā)生的病理喪失量2〕補液的種類〔1〕高滲性失水 以補水為主，補鈉為輔。%氯化鈉溶液為首選。3〕補液方法〔1〕途徑 盡量口服或鼻飼，缺乏局部或中、重度失水者須經(jīng)靜脈補充〔2〕補液速度 宜先快后慢。假設(shè)過多的水進入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多稱水中毒。輕度表現(xiàn)為體重增加。2．高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷1〕呋塞米20～60mg，口服3～4次/日。3%～5%氯化鈉溶液靜脈滴注?！静∫颉?．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒?！静∫颉?．濃縮性高鈉血癥 同高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 較少見。3〕上述治療無效考慮使用8%葡萄糖溶液透析治療低鉀血癥【定義】血清鉀濃度＜。消化系統(tǒng)表現(xiàn)如惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動減弱或消失、腸麻痹等。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。①輕度補鉀：～，；②中度補鉀：～，可補充氯化鉀24g。② 藥物補鉀如氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、L門冬氨酸鉀鎂溶液等3〕補鉀方法 〔1〕途徑 鼓勵口服不佳，以氯化鉀為首選 嚴(yán)重病例需靜脈補鉀〔2〕速度 靜脈補鉀以每小時20～40mmol/L〔3〕濃度 ～。高鉀血癥【定義】血清鉀濃度＞，此時的體內(nèi)鉀總量可增多、正?；蛉狈ΑＱ獕涸缙谏咄砥诮档??！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入2．對抗鉀對心臟的抑制1〕5%的碳酸氫鈉100～%乳酸鈉60～100ml靜脈滴注。3．促進排鉀1〕經(jīng)腎排鉀 高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑2〕經(jīng)腸道排泄 聚磺苯乙烯10～20g，一日口服2～3次；或40g參加25%山梨醇溶液100～200ml保存灌腸。去除體內(nèi)積血或壞死組織；防止應(yīng)用庫存血。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。碳酸鹽生成障礙如潴鉀利尿藥的應(yīng)用。2．代謝性堿中毒 容量缺乏性堿中毒如嘔吐、幽門梗阻、胃引流等。呼吸肌麻痹如重癥肌無力、周期性癱瘓等。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。2．代謝性堿中毒 輕者的病癥多被原發(fā)病掩蓋。中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)躁動、嗜睡、精神錯亂、撲翼樣震顫以至CO2麻醉，呼吸不規(guī)那么或潮式呼吸，呼吸淺慢、視乳頭水腫、甚至呼吸驟停。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫提示存在顱內(nèi)壓增高，伴有興奮、譫妄、昏迷等。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜。失代償期pH＜。【治療原那么】1．代謝性酸中毒1〕病因治療 休克者應(yīng)積極糾正休克和缺氧。2〕補充堿性物質(zhì) 碳酸氫鈉：初步估算法5%，可提高血漿二