【正文】 2．瞳孔。2．輔助檢查條件允許時(shí)，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位〔BEP〕以證實(shí)腦干損傷。5〕腦干內(nèi)交感纖維受損，可出現(xiàn)達(dá)40～41℃的高熱，原因有二：首先是排汗停止，其次是肌張力高而產(chǎn)熱增加。角弓反張可以是輕微刺激誘發(fā)的，亦可是持續(xù)性的，而且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差，一旦肌張力消失多是臨終征兆。2〕傷及橋腦及中腦的神經(jīng)核，眼部病癥突出，瞳孔大小多變，形態(tài)不規(guī)那么，可以兩眼別離〔中腦損傷〕或者兩眼偏向一側(cè)〔橋腦損傷〕亦可出現(xiàn)各種眼球震顫〔水平、旋轉(zhuǎn)、垂直〕。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨(dú)發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個(gè)組成局部。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時(shí)存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對(duì)因治療。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點(diǎn)滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強(qiáng)的松口服。3〕甘油 與甘露醇不同，它能局部代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g〔〕。2〕甘露醇 一般用20％或25％濃度，因濃度再高，在室溫下就會(huì)析出結(jié)晶。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。1．頭顱CT2．磁共振成像3．腦血管造影4．頭顱X線攝片 現(xiàn)已少用5．腰椎穿刺 有腦疝危險(xiǎn)，故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行。5〕過(guò)顱蓋疝 是腦通過(guò)因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。小腦通過(guò)小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見(jiàn)于DandyWalker綜合征〔第四腦室出口受阻而致腦積水〕。2〕鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過(guò)小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識(shí)水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和固定。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過(guò)某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝?！?0～180mmH2O〕，～〔180～200mmH2O〕為可疑，〔200mmH2O〕以上為顱內(nèi)壓增高。2．手術(shù)治療十六、顱內(nèi)壓增高【定義】：顱內(nèi)壓增高〔increased intraci如昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或已并發(fā)肺炎、泌尿系感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素治療。5〕預(yù)防及治療并發(fā)癥、重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)根底護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的枯燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染。4〕止血藥和凝血藥對(duì)腦出血并無(wú)效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。該藥起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)反跳作用。滴注后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況?！?〕腦出血、腦水腫時(shí)，每日入液量一般不宜超過(guò)2500ml。〔3〕保持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，起病初1～2日內(nèi)昏迷病人可予適量靜脈補(bǔ)液?！?〕保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸除口腔分泌物或嘔吐物?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)病癥、體征及相應(yīng)檢查確診【治療原那么】：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。2〕顱腦超聲波檢查應(yīng)在起病后24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，如見(jiàn)腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1〕腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性。額葉出血時(shí)最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對(duì)側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。枕葉出血時(shí)，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對(duì)側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無(wú)輕度錐體束征那么不定。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷，多在48小時(shí)內(nèi)因枕大孔疝而死亡?！?〕小腦出血 多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛、一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無(wú)明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)那么呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。腦橋出血兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見(jiàn)。兩眼垂直同向運(yùn)動(dòng)不能或兩眼向上運(yùn)動(dòng)受限而常處于向下視，猶如“日落〞狀，瞳孔常較小、不等大、對(duì)光反響存在等。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。④主側(cè)半球病變常有失語(yǔ)。②偏身感覺(jué)障礙 出血灶對(duì)側(cè)偏身可有不同程度的淺感覺(jué)與深感覺(jué)障礙，不如偏癱程度顯得嚴(yán)重。病之初期癱瘓肢肌張力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面頰鼓起較高。4〕局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異〔1〕殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲?！?〕眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，視神經(jīng)盤(pán)邊界不清，視網(wǎng)膜出血〔可呈線狀、條紋狀或火焰狀〕環(huán)繞于視神經(jīng)盤(pán)周圍。脈搏充實(shí)而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：〔1〕原有的血壓較高〔2〕腦出血時(shí)發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高〔3〕嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。驚厥大多在起病后1—2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關(guān)?！?〕頭痛其發(fā)生率難以代表實(shí)際情況，由于多數(shù)腦出血病例處于昏迷狀態(tài)，能述說(shuō)病癥者不多?！?〕嘔吐腦出血時(shí)相當(dāng)多見(jiàn)，其發(fā)生率僅次于腦蛛網(wǎng)膜下隙出血。昏迷的發(fā)生及其輕重，并非完全決定于出血量的多少，與顱內(nèi)壓增高的程度，出血的部位亦有關(guān)系。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。4〕顱內(nèi)壓增高病癥〔1〕意識(shí)障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要病癥?！?〕多數(shù)病例起病急驟而無(wú)預(yù)感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時(shí)前或數(shù)日前可有先兆病癥。2〕一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動(dòng)、用力排便、性交、飽餐與劇烈運(yùn)動(dòng)等。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問(wèn)?！静∫颉浚航^大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。嚴(yán)格地說(shuō)，應(yīng)稱為腦內(nèi)出血。3．常伴有明顯腦挫裂傷和腦水腫，易形成腦疝。臨床表現(xiàn)有：1．意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；2．顱內(nèi)壓增高病癥——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦外表之間高等密度或混合密度新月形、半月形影?！局委熢敲础浚和偰敲醇毙杂材は卵[【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。4．錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。2．意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期〔lucid interval〕。對(duì)顱內(nèi)血腫應(yīng)爭(zhēng)取在腦疝放生前去除血腫。水電介質(zhì)平衡等?！?0176。十四、腦損傷總的治療原那么1．一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化?！局委熢敲础浚?．非手術(shù)治療：一般處理觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。8〕輔助檢查：9〕頭顱X片：有無(wú)顱骨骨折。6〕瞳孔改變。4〕神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、失語(yǔ)等，可有可無(wú)，取決于腦損傷部位，如有，多在受傷即出現(xiàn)，數(shù)天內(nèi)加重。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．外傷病史2．臨床表現(xiàn)：1〕意識(shí)障礙：有輕有重，重者可達(dá)數(shù)天至數(shù)月2〕有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。6．腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征〔+〕。3．頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以＞30分鐘為參考時(shí)限。其損傷易發(fā)生在著力點(diǎn)的相應(yīng)部位和對(duì)沖部位。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。跌落傷更多見(jiàn)于兒童。顱腦損傷最常見(jiàn)的原因是車禍，占所有患者的一半左右?！静∫颉考毙燥B腦損傷多見(jiàn)于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。6〕中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥的干予需要大量的實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，但復(fù)方中藥重視全身調(diào)整，在MODS的治療中是可取的。原那么：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成，葡萄糖的用量不宜過(guò)多，使熱：氮比值保持在100：1左右，提高支鏈氨基酸的比例。m2。 〔3〕血液濾過(guò)或血漿交換法，除去血中的內(nèi)毒素和過(guò)多的炎癥介質(zhì)。2．MODS的治療1〕病因治療及時(shí)有效的處理原發(fā)傷〔病〕，減少或阻斷有害的介質(zhì)或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。根據(jù)這一原那么，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時(shí)，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜外表，制成軟膏涂抹在肛門(mén)周圍，一般連續(xù)使用7d?！?〕選擇性腸道去污染方案〔SDD〕這是荷蘭學(xué)者Stoutanbeek在80年代提出的，旨在通過(guò)抑制腸道中的革蘭陰性需氧致病菌和真菌，到達(dá)預(yù)防腸源性感染的目的。〔1〕盡可能早地經(jīng)胃腸道進(jìn)食〔2〕防治應(yīng)激性潰瘍 使用制酸劑或H2受體阻滯劑，不宜使胃內(nèi)過(guò)度堿化，PH值控制在4～5之間為宜。4〕早期加強(qiáng)肺的管理 肺常是MODS的首發(fā)器官，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意減少肺的并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)通氣管理。2〕最大程度的保護(hù)器官功能，特別是對(duì)原有病損器官的保護(hù)。【臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】MOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)〔存在以下每一類一項(xiàng)以上〕心血管心率≥54min平均動(dòng)脈壓≤室性心動(dòng)過(guò)速和〔或〕室顫血pH值≤，PaCO2≤呼吸呼吸率≥49/min，或≤5/minPaCO2≥AaDO2≥呼吸支持＞3d腎尿重≤479ml/24h或≤159ml/8hBUN≥100mg/dl()肌肝≥〔〕血液WBC≤1109/L血小板≤20109/L紅細(xì)胞比容≤20%神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6肝凝血酶原時(shí)間＞對(duì)照4s膽紅素＞102μmol/L【治療原那么】迄今為止沒(méi)有特效的治療手段，因此加強(qiáng)預(yù)防仍是最好的治療。4．心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注〞損傷，同樣可誘發(fā)MODS。3．休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。【病因】1．組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)pH值和PaCO2。3〕含5%的CO2氧氣吸入法4〕乙酰唑胺500mg，每日一次。4．呼吸性堿中毒1〕病因治療 解除癔癥患者的顧慮，合理給氧，加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，積極治療原發(fā)病。包括控制感染，有效持久地改善肺的換氣功能。伴高鉀血癥并累及心臟者可使用5%的碳酸氫鈉。呼吸中樞抑制者可適當(dāng)使用呼吸中樞興奮藥。3．呼吸性酸中毒1〕急性呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢。2〕嚴(yán)重者應(yīng)首選生理鹽水補(bǔ)液。2．代謝性堿中毒1〕輕、中度者，主要治療原發(fā)病。2〕補(bǔ)充堿性物質(zhì) 碳酸氫鈉：初步估算法5%，可提高血漿二氧化碳結(jié)合力1mmol/L。饑餓者補(bǔ)充葡萄糖。【治療原那么】1．代謝性酸中毒1〕病因治療 休克者應(yīng)積極糾正休克和缺氧。常呈混合性酸堿平衡失常。失代償期pH＜。失代償性堿中毒pH＞。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查1．代謝性酸中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕、實(shí)際碳酸氫鹽〔AB〕、緩沖堿〔BB〕減少，出現(xiàn)堿缺失〔BD〕。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫提示存在顱內(nèi)壓增高，伴有興奮、譫妄、昏迷等。如咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、乏力、倦怠、頭痛、紅細(xì)胞增多等。中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫以至CO2麻醉，呼吸不規(guī)那么或潮式呼吸，呼吸淺慢、視乳頭水腫、甚至呼吸驟停。頭昏、躁動(dòng)、譫妄、昏迷。2．代謝性堿中毒 輕者的病癥多被原發(fā)病掩蓋。外周性換氣過(guò)度如呼吸機(jī)管理不當(dāng)、胸外傷、肋骨骨折、呼吸道阻塞突然解除等【臨床表現(xiàn)】1．代謝性酸中毒 代償期無(wú)病癥。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。急性廣泛性肺組織病變?nèi)鐝V泛肺栓塞，ARDS等。呼吸肌麻痹如重癥肌無(wú)力、周期性癱瘓等。高碳酸血癥性堿中毒如慢性呼吸性酸中毒通氣缺乏糾正過(guò)快等。2．代謝性堿中毒 容量缺乏性堿中毒如嘔吐、幽門(mén)梗阻、胃引流等。無(wú)機(jī)酸排泄減少如急、慢性腎衰竭。碳酸鹽生成障礙如潴鉀利尿藥的應(yīng)用。5．呼吸性堿中毒：肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過(guò)了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。酸堿平衡失調(diào)【定義】1．酸堿平衡失調(diào)：機(jī)體產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)超過(guò)了機(jī)體緩沖、中和和排除的速度和能力，在體內(nèi)蓄積，即發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。去除體內(nèi)積血或壞死組織；防止應(yīng)用庫(kù)存血。4．減少鉀的來(lái)源 停止或減少經(jīng)口、靜脈的含鉀食物、藥物。3．促進(jìn)排鉀1〕經(jīng)腎排鉀 高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑2〕經(jīng)腸道排泄 聚磺苯乙烯10～20g，一日口服2～3次；或40g參加25%山梨醇溶液100～200ml保存灌腸。3〕高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入2．對(duì)抗鉀對(duì)心臟的抑制1〕5%的碳酸氫鈉100～%乳酸鈉60～100ml靜脈滴注。3．心電圖變化 血清鉀＞6mmol/L，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時(shí)，PR間期延長(zhǎng)，P波消失，QRS波增寬，R波降低，S波加深，ST段與T波融合；＞9mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦波，T波高尖；進(jìn)而心室顫抖。血壓早期升高晚期降低。2．轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 組織破壞如重度溶血性貧血，大面積燒傷。高鉀血癥【定義】血清鉀濃度＞，此時(shí)的體內(nèi)鉀總量可增多、正常或缺乏?！?〕為預(yù)防高鉀血癥 ，可將氯化鉀參加5%10%葡萄糖中〔3〕病情嚴(yán)重時(shí)，又需限制補(bǔ)液量時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需要選擇大靜脈或中心靜脈插