【文章內(nèi)容簡介】 ?！局委熢敲础扛邼B性昏迷治療原那么與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點(diǎn)措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量缺乏。失水、血容量缺乏是本癥一系列臨床表現(xiàn)的病理生理根底，故糾正失水宜較酮癥酸中毒更積極一些。可按體重10%～15%估計給液量。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。前4小時輸人液量的1/3，12小時內(nèi)輸入補(bǔ)液量的一半加尿量，余下1/2在以后的12小時內(nèi)輸完。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時改為等滲溶液。低滲溶液輸人太快應(yīng)注意腦水腫并發(fā)癥。血壓低者宜采用生理鹽水。2．胰島素的應(yīng)用本癥對胰島素可能較酮癥酸中毒敏感，所需胰島素用量較少。仍主張以小劑量持續(xù)滴注。每小時5～6U。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注?！?50300mg/ dl〕時改用5%葡萄糖液加胰島素6～8U維持，方法與酮癥酸中毒相同。3．堿性藥物的應(yīng)用與電解質(zhì)補(bǔ)充本癥一般無需使用堿性藥物。如CO２結(jié)合力〔〕可酌情給5%碳酸氫鈉溶液200～400ml滴注。雖然血鉀可能正常，但體內(nèi)總體鉀減少。經(jīng)充分補(bǔ)液和使用胰島素后，血鉀將下降。治療開始后2小時即應(yīng)予補(bǔ)鉀。原那么也與酮癥酸中毒同。應(yīng)密切注意治療過程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。其發(fā)生機(jī)制可能由于長時間組織缺氧，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓持續(xù)不平衡，血漿高滲狀態(tài)的驟然下降，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而造成。此時患者意識障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。應(yīng)及時采用腦細(xì)胞脫水劑如甘露醇、地塞米松靜〔滴〕注。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染。防止心力衰竭，腎功能衰竭。CO２結(jié)合力＜。十、酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水【定義】1．失水 體液的喪失，造成體液量缺乏。根據(jù)水和電解質(zhì)喪失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。2．高滲性失水 水喪失多于電解質(zhì)的喪失，血漿滲透壓＞310mmol/L。3．等滲性失水 水和電解質(zhì)以正常比例喪失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)。4．低滲性失水 電解質(zhì)喪失多于水的喪失，血漿滲透壓＜280mmol/L。【病因】1．高滲性失水1〕水?dāng)z入缺乏 如昏迷、創(chuàng)傷、拒食、沙漠迷路等致淡水供給缺乏，腦外傷、腦卒中等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍等。2〕水喪失過多 經(jīng)腎喪失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質(zhì)性利尿等。腎外喪失如大量出汗；燒傷后采取開放性治療；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣等。水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移如劇烈運(yùn)動或驚厥等。2．等滲性失水1〕消化道喪失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等。2〕皮膚喪失 大面積燒傷、剝脫性皮炎3〕組織間隙體液貯積 胸、腹腔炎性滲出液的引流，反復(fù)大量放胸、腹水等3．低滲性失水1〕補(bǔ)充水分過多 2〕腎喪失 過量使用排鈉利尿劑，急性腎功能衰竭多尿期；腎上腺皮質(zhì)功能減退等【臨床表現(xiàn)】1．高滲性失水輕度失水：是水量相當(dāng)于體重的2～3%?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。中度失水：失水量相當(dāng)于體重的4～6%?？诳蕠?yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、枯燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等。重度失水：失水量相當(dāng)于體重的7～14%。出現(xiàn)躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺，甚至高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎功能衰竭。2．等滲性及低滲性失水輕度可出現(xiàn)疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。重度出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈搏細(xì)弱等休克表現(xiàn)，并伴有木僵，昏迷等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．高滲性失水 病史、病癥、體癥。除尿崩癥外尿比重、血紅蛋白、平均血細(xì)胞比容升高。血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L。2．等滲性失水 病史、病癥、體癥。血鈉、血漿滲透壓正常。3．低滲性失水 病史、病癥、體癥。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。晚期尿少、尿比重降低，尿鈉減少。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高。血尿素氮/肌酐大于20：1等?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。2．補(bǔ)液1〕補(bǔ)液總量〔1〕已喪失量 根據(jù)患者失水程度、體重減少量以及血鈉濃度計算?！?〕繼續(xù)喪失量 包括生理需要量以及繼續(xù)發(fā)生的病理喪失量2〕補(bǔ)液的種類〔1〕高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分；經(jīng)靜脈者可補(bǔ)5%葡萄糖、5%%氯化鈉溶液。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液?！?〕等滲性失水 補(bǔ)等滲液為主。%氯化鈉溶液為首選。%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉100ml?！?〕低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主。補(bǔ)液配方：%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液250ml+5%碳酸氫鈉100ml。3〕補(bǔ)液方法〔1〕途徑 盡量口服或鼻飼，缺乏局部或中、重度失水者須經(jīng)靜脈補(bǔ)充〔2〕補(bǔ)液速度 宜先快后慢。重者開始4～8小時補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2，其余在24～48小時補(bǔ)完?！?〕考前須知 ①記錄24小時出入量；②密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時，宜在尿量＞30ml/小時；⑤同時糾正酸堿平衡紊亂。 水過多和水中毒【定義】水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)。假設(shè)過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多稱水中毒。【病因】1．抗利尿激素代償性分泌過多 如右心衰、縮窄性心包炎；下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞；腎病綜合征、低蛋白血癥；肝硬化等2．抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 3．腎排水障礙 急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等疾病而攝水未加以限制。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過多和水中毒 起病急，精神病癥表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動交替出現(xiàn)，甚至昏迷。2．慢性水過多和水中毒 病情開展緩慢，常被原發(fā)病掩蓋。輕度表現(xiàn)為體重增加。當(dāng)滲透壓低于260mmol/L〔血鈉125mmol/L〕時，出現(xiàn)疲倦、表情冷淡、惡心、食欲減退和皮下組織腫脹；當(dāng)滲透壓降至240～250mmol/L〔血鈉115～120mmol/L〕時，有頭痛、神志錯亂、譫妄甚至昏迷抽搐?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有引起水過多和水中毒的病因2．水過多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細(xì)胞體積增大等【治療原那么】1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時出入量，使入水少于尿量。適當(dāng)加用利尿劑。2．高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷1〕呋塞米20～60mg，口服3～4次/日。急重者20～80mg，每6小時靜脈注射。2〕抗利尿激素過多者選用地美環(huán)素或碳酸鋰3〕硝普鈉、硝酸甘油可降低心臟負(fù)荷3．低滲血癥者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。限制水的攝入和利尿劑的應(yīng)用。3%～5%氯化鈉溶液靜脈滴注。一般劑量為5～10ml/kg，嚴(yán)密觀察心肺功能的變化。低鈉血癥【定義】血清鈉濃度降低＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無關(guān)。包括缺鈉性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥，轉(zhuǎn)移性低鈉血癥，特發(fā)性低鈉血癥。【病因】1．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒。轉(zhuǎn)移性低鈉血癥少見，臨床上主要表現(xiàn)為低鉀血癥，治療以去除原發(fā)病和糾正低鉀血癥為主。特發(fā)性低鈉血癥除原發(fā)病的病癥外，很少表現(xiàn)出低鈉病癥，主要治療原發(fā)病。高鈉血癥【定義】血清鈉濃度增高＞145mmol/L，機(jī)體總鈉可以升高、正常和降低?！静∫颉?．濃縮性高鈉血癥 同高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 較少見。右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿；Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥；顱腦外傷、腦血管意外所致的鈉潴留；特發(fā)性高鈉血癥等?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期病癥不明顯，隨病情的開展或在急性高鈉血癥時，主要呈現(xiàn)腦細(xì)胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡?！局委熢敲础?．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 1〕積極治療原發(fā)病，控制鈉鹽的攝入2〕5%葡萄糖稀釋療法加用排鈉利尿劑，嚴(yán)密觀察心、肺功能，防止輸液過快、過多。3〕上述治療無效考慮使用8%葡萄糖溶液透析治療低鉀血癥【定義】血清鉀濃度＜。造成低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量喪失，稱為鉀缺乏?！静∫颉?．鉀性低鉀血癥1〕攝入缺乏 長期禁食、少食。2〕排出過多 大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、急性腎衰竭的多尿期、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多、使用排鉀利尿劑、滲透性利尿、堿中毒、應(yīng)用某些抗生素如青霉素、慶大霉素等3〕其他 大面積燒傷、放腹水等2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 代謝性酸中毒、周期性癱瘓、急性應(yīng)急狀態(tài)、氯化鋇中毒、反復(fù)輸入冷凍洗滌過的紅細(xì)胞、低溫療法等3．稀釋性低鈉血癥 水中毒、水過多【臨床表現(xiàn)】1．缺鉀性低鉀血癥 骨骼肌表現(xiàn)如疲乏、軟弱、乏力、肢體癱瘓、腱反射減弱或消失、呼吸肌麻痹、吞咽困難等，嚴(yán)重者可能窒息。消化系統(tǒng)表現(xiàn)如惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動減弱或消失、腸麻痹等。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)如心動過速、早搏等，心電圖顯示T波寬而低，QT間期延長，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性早搏，或房、室性心動過速、甚至心室顫抖、心臟驟停。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如口渴多飲、夜尿多、蛋白尿、管型尿等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)如萎靡不振、反響遲鈍、嗜睡、昏迷等。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 主要表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱，多數(shù)以雙下肢為主，嚴(yán)重者累及頸部以上。3．稀釋性低鉀血癥 見水中毒或水過多【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起低鉀血癥的病因2．心電圖有助于診斷3．血清鉀測定＜【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。2．補(bǔ)充鉀1〕補(bǔ)鉀量 參照血清鉀水平。①輕度補(bǔ)鉀：～，；②中度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀24g。③重度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀40g。但一般每日補(bǔ)鉀不超過15g為宜。2〕補(bǔ)鉀種類 ①飲食補(bǔ)鉀如肉、青菜、水果、豆類含鉀量高。② 藥物補(bǔ)鉀如氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、L門冬氨酸鉀鎂溶液等3〕補(bǔ)鉀方法 〔1〕途徑 鼓勵口服不佳，以氯化鉀為首選 嚴(yán)重病例需靜脈補(bǔ)鉀〔2〕速度 靜脈補(bǔ)鉀以每小時20～40mmol/L〔3〕濃度 ～。4〕考前須知〔1〕監(jiān)測腎功能及尿量 每日尿量＞700ml，或每小時＞30ml，補(bǔ)鉀平安?！?〕為預(yù)防高鉀血癥 ，可將氯化鉀參加5%10%葡萄糖中〔3〕病情嚴(yán)重時，又需限制補(bǔ)液量時，可在嚴(yán)密監(jiān)測下提高濃度達(dá)60mmol/L，此時需要選擇大靜脈或中心靜脈插管補(bǔ)鉀〔4〕靜脈滴注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比擬緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時間約需15小時，疾病時更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過性高鉀血癥〔5〕難治性低血鉀，須注意糾正堿中毒和低鎂血癥?！?〕補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)補(bǔ)鈣〔7〕停止補(bǔ)鉀24小時后血鉀正常可改為口服補(bǔ)鉀〔，體內(nèi)仍缺鉀約10%〕。高鉀血癥【定義】血清鉀濃度＞，此時的體內(nèi)鉀總量可增多、正?；蛉狈??！静∫颉?．鉀過多性高鉀血癥1〕腎排鉀減少〔1〕腎小球?yàn)V過率下降 少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭〔2〕腎小管排鉀減少 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、低腎素性低醛固酮癥、長期使用潴鉀性利尿劑2〕攝鉀過多 服用含鉀豐富的藥物，靜脈補(bǔ)鉀過多，輸入較大量庫存血等。2．轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 組織破壞如重度溶血性貧血，大面積燒傷。細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙如代謝性酸中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高鉀性周期性癱瘓，使用琥珀酸膽堿、精氨酸等藥物3．濃縮性高鉀血癥 重度失水、失血、休克等血液濃縮而鉀濃度相對升高等【臨床表現(xiàn)】1．循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn) 心音低鈍、心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫抖及心跳停搏。血壓早期升高晚期降低。2．神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 疲乏無力、四肢松馳性癱瘓，腱反射消失，嗜睡等。3．心電圖變化 血清鉀＞6mmol/L，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波增寬，R波降低，S波加深，ST段與T波融合；＞9mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，T波高尖；進(jìn)而心室顫抖?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起高鉀血癥的病因2．血清鉀＞3．心電圖可作為診斷、判定嚴(yán)重程度和觀察療效的重要指標(biāo)?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入2．對抗鉀對心臟的抑制1〕5%的碳酸氫鈉100～%乳酸鈉60～100ml靜脈滴注。2〕鈣劑 10%葡萄糖酸鈣10～20ml加等量的25%葡萄糖溶液緩慢靜脈注射。3〕高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。4〕葡萄糖和胰島素 25%～50%葡萄糖溶液按4g糖給予1U普通胰島素持續(xù)靜脈滴注。3．促進(jìn)排鉀1〕經(jīng)腎排鉀 高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑2〕經(jīng)腸道排泄 聚磺苯乙烯10～20g，一日口服2～3次；或40g參加25%山梨醇溶液100～200ml保存灌腸?？蓡为?dú)或并用25%山梨醇溶液口服，一次20ml，一日2～3次。4．減少鉀的來源 停止或減少經(jīng)口、靜脈的含鉀食物、藥物。供給高糖高脂飲食或采用靜脈營養(yǎng)，減少體內(nèi)分解代謝。去除體內(nèi)積血或壞死組織；防止應(yīng)用庫存血?？刂?