【文章內容簡介】 發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質浸潤或淋巴結轉移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術后放療177。同步化療，以減少盆腔復發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術177。腹主動脈淋巴結取樣術。（2）ⅠBⅡA2（病灶4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術。目前有些地區(qū)仍然應用新輔助化療后手術的治療方案，尚無前瞻性研究評價其療效，回顧性研究的結論對其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結論不一。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結轉移、宮旁受侵和（或）切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經證明，根治性手術加放療的并發(fā)癥較多，應盡量避免根治術后又行盆腔放療。目前認為局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術或個體化放療。（二）外科治療手術治療主要應用于早期宮頸癌。手術包括子宮切除與淋巴結切除兩部分。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術分類系統(tǒng)至今仍廣泛應用。2008年又提出了QM子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術切除的精準解剖及個體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標準的宮頸癌根治手術，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術。（適用于部分復發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術。（適用于部分ⅣA期及復發(fā)患者）表２ QM宮頸癌根治性手術分型如下：分型對應術式輸尿管處理子宮動脈處理側方宮旁切除腹側宮旁切除背側宮旁切除陰道切除A介于筋膜外子宮切除術和改良根治術之間識別但不游離與輸尿管內側切斷輸尿管與宮頸之間最小切除最小切除小于1cmB1改良根治術隧道頂部打開與側推輸尿管正上方切斷輸尿管水平部分切除膀胱宮頸韌帶宮骶韌帶陰道直腸韌帶在腹膜返折處切除切除1cmB2B1+宮旁淋巴結切除，同B1同B1同B1，再切除宮旁淋巴結同B1同B1同B1C1NSRH完全游離髂內動脈髂血管內側水平（保留盆腔內臟神經）膀胱水平（保留膀胱支）直腸水平（保留腹下神經）切除2cm或根據實際需要C2經典的宮頸癌根治術同C1同C1髂血管內側水平（不保留盆腔內臟神經）膀胱水平（不保留膀胱支）骶骨水平（不保留腹下神經）同C1D1側盆擴大根治術完全游離連同髂內血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平根據需要D2側盆廓清術同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除根據情況根據情況根據需要由于根治性子宮切除術對盆腔自主神經的損傷導致患者術后發(fā)生膀胱功能異常、結直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經的宮頸癌根治術（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術屬于QM分型的C1型根治，目前技術逐漸成熟，但尚未標準化，相應的手術指征也尚未建立。宮頸癌手術中淋巴結切除范圍涉及盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結。ⅠA1（伴LVSI）ⅡA期均應行盆腔淋巴結切除術177。腹主動脈旁淋巴結取樣術。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術后盆腔淋巴結轉移率分別為 0~% 和 % ~%，因此，根據前哨淋巴結轉移狀況進行選擇性淋巴結切除可降低宮頸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結檢測應用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統(tǒng)性淋巴結切除術及前哨淋巴結定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結活檢技術已經進入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉移率低于1%，對要求保留卵巢功能的未絕經患者術中可以保留外觀正常的卵巢。目前認為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉移的概率較高，故保留卵巢應慎重。術中可將所保留的卵巢進行移位（如腹腔內或腹膜后結腸旁溝高位處），以避免術后盆腔放療對卵巢功能的損傷。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結轉移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術，如病變范圍廣可行宮頸切除術；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達3mm）的宮頸錐切術/宮頸切除術+經腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術177。腹主動脈旁淋巴結取樣術，或實施經腹、經陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術177。腹主動脈旁淋巴結取樣術；ⅠB1期（2cm）采用根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術177。腹主動脈旁淋巴結取樣術。對于ⅠA2～ⅠB1期伴LVSI及ⅠB1期腫瘤直徑2cm的患者是否可行保留生育功能的手術目前尚無統(tǒng)一結論，需慎重考慮。宮頸癌患者術后需根據復發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復發(fā)率，改善預后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對于不具備放療資質的醫(yī)療機構應及時轉診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進行治療；對未裝備腔內后裝近距離放療設備的醫(yī)療單位，應建議需要腔內后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應設別的單位會診咨詢，做好雙向轉診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發(fā)風險。早期宮頸癌患者手術后如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移等高危因素，術后需輔助放、化療。術中或術后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術后需輔助放療和或同步放化療。：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當的治療工具、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放療方案設計不當就容易引起嚴重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據腫瘤及患者情況而互相轉換。若放療聯(lián)合手術綜合治療時，要根據腫瘤情況及患者條件決定是否術后放療。術后放療是根據手術后病理檢查結果決定，具有不良預后影響因素：如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移任一高危因素，術后需輔助放化療。術中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據2015年NCCN指南的Sedlis標準（表3），術后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復發(fā)，提高療效，但手術和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。表3 宮頸癌合并中危因素者術后盆腔放療指征LVSI間質浸潤深度腫瘤直徑（