【正文】 二線化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓撲替康、長春新堿等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。建議以D90、D100評估GTV、HRCTV和IRCTV的劑量，以V150、V200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估危及器官（organs at risk，OAR）受量。行根治性調(diào)強適形放療時建議每周行CBCT驗證，第三周外照射放療結(jié)束時行影像學評估確定是否需要修改放療計劃。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)。靶區(qū)：一般應(yīng)當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。術(shù)中可將所保留的卵巢進行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的損傷。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。術(shù)后有復發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療177。ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，分期一旦確定，治療后不能改變。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為潰瘍中心往往是壞死組織。（二）臨床表現(xiàn)癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀?；疾〉母叻迥挲g為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。對于病情復雜的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗柱上皮交界間的區(qū)域。陰道鏡活檢的同時針對不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。 ：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標準。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線 4 cm。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 1%，目前認為ⅠA1期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。目前認為局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。適用于各期宮頸癌。減少局部復發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。（3）三維適形放療及調(diào)強適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計劃設(shè)計和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標準治療方法?！”? 常用近距離放射源放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度（Ci／cm3） 19009000半衰期（年）l59033（74天）（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點和ICRU直腸、膀胱參考點有很大局限性。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機械損傷等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時使用陰道擴張器，盡早恢復性生活，均有利于減少陰道粘連。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及患者對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴重程度也各不相同。聯(lián)合使用EBRT時，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點劑量為6或7 Gy，A點總劑量達到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為LDR等效生物學劑量為A點40 Gy。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。劑量：采用常規(guī)分割照射， ~，5次/周。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復發(fā)率，改善預后，詳見放射治療原則部分。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶ⅠA期。④實驗室檢查，腫瘤標志物SCC等異常增高。④對于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測、治療末療效評估及治療后隨診。對肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細胞學高度病變或?qū)m頸細胞學度度病變伴HPV118型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗柱交界部位有無異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進行定位活檢行組織學檢查，以提高宮頸活檢的準確率。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子宮位置及活動度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。本規(guī)范借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結(jié)合我國以往指南進行修訂。因此，十分有必要在全國范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當懷疑浸潤癌時，活檢應(yīng)更深些。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗影響診斷的正確率。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA199的升高。Ⅰ：腫瘤嚴格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)177。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)177。行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。必要時包括腹股溝區(qū)。放療劑量：45~50Gy/~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在177。一般情況下每周1～2次，每周“A”點劑量在5~10Gy，“A”點總劑量在35~45Gy，整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。高危CTV靶區(qū)（HRCTV）劑量達到80 Gy，對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該≥87 Gy。順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1229和36天。五、隨訪對于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓撲替康、順鉑聯(lián)合吉西他濱、拓撲替康聯(lián)合紫杉醇也是備選方案。表5 正常組織的TD5/5（Gy）器官損傷TD5/5照射面積或長度皮膚潰瘍、嚴