【正文】 【診斷標準】：1．意識障礙：昏迷時間長，程度深。4〕傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時，同時會出現(xiàn)脈促，血壓下降〔延髓休克〕?！静∫颉浚憾嘁娪诮煌?、工礦等事故，自然災害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復合存在【臨床表現(xiàn)】1．臨床表現(xiàn)1〕如損傷腦干網(wǎng)狀結構，在傷后立即發(fā)生意識障礙，昏迷較深。如腫瘤的手術或化療。一般用30％甘油鹽水40ml口服，每日3～4次。因為高濃度有直接的神經(jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢。【診斷標準】：當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛、嘔吐三主征時，那么顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定，但由于病人的自覺病癥常比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早，應及時地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療。3〕小腦上、下疝 由于后顱窩內(nèi)容物把小腦扁桃體向下通過枕大孔而形成下疝，壓迫延髓，呼吸停止?！静∫颉浚阂痫B內(nèi)壓增高的病因眾多，常見的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變性病、腦血管?。蝗硇砸蛩?，體內(nèi)水分潴留、電解質(zhì)紊亂等【臨床表現(xiàn)】：1．全身病癥 顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。癱瘓肢應注意保持于功能位置，按摩及被動運動，以防關節(jié)攣縮。常用的藥物有6一氨基己酸、安絡血、仙鶴草素等。3〕控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血缺乏。2〕控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓〔1〕20％甘露醇250ml靜脈滴注，20～30分鐘內(nèi)滴完，每6～8小時1次。適當給氧，以間歇吸用為宜。3〕顱腦cT掃描早期即可發(fā)現(xiàn)高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、鄰近的腦水腫帶，腦移位及是否穿破人腦室等。如臨床診斷較明確，那么不必作腰椎穿刺。左顳葉出血初期可有同側耳痛、言語多而重復、口語理解差與病灶對側同側偏盲或象限盲。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫高度上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)?！?〕腦橋出血 通常為突然起病的深昏迷而無任何預感或頭痛，可在數(shù)小時內(nèi)死亡?！?〕丘腦出血 丘腦出血常出現(xiàn)病灶對側偏身淺感覺與深感覺缺失，假設鄰近內(nèi)囊受累，那么有病灶對側的輕偏癱或偏癱，假設病變累及內(nèi)側膝狀體，那么可出現(xiàn)病灶對側的同側偏盲。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強直，腱反射亢進，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。①偏癱 出血灶對側的腦性偏癱，癱瘓側鼻唇溝變淺。血壓增高。2．體征1〕血壓增高腦出血急性期血壓通常增高，收縮期血壓大多超過200mmHg，典型的腦出血病人舒張期血壓亦增高。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。病癥減輕時昏迷轉成昏睡，意識逐漸清楚。〔2〕值得重視的前驅(qū)病癥為①劇烈的后側頭痛或項部痛；②運動或感覺障礙；③眩暈或暈厥；④鼻出血；⑤無視盤水腫的視網(wǎng)膜出血。腦出血病人頸部短粗、兩肩寬闊、顏面鮮紅、五短身材者多。雖然腦出血可來源于腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管，但以深部交通支小動脈出血為最多見?！驹\斷標準】：1．有外傷史，血腫常位于著力部位和對沖部位2．意識變化：中間清醒期不明顯，通常原發(fā)昏迷后漸加深?！驹\斷標準】：1．頭部外傷史2．原發(fā)意識障礙：昏迷清醒昏迷3．顱內(nèi)壓增高病癥：頭痛、惡心、嘔吐等4．運動障礙：肢體癱瘓或感覺障礙5．CT可見梭形高密度影。3．瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。2．降顱壓處理：1〕脫水劑的應用2〕腦脊液持續(xù)引流3〕冬眠低溫療法4〕激素療法3．手術治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復硬腦膜。重型病人應采取頭高位15176。10〕頭顱CT檢查：腦實質(zhì)內(nèi)局部或散在的點狀高密度影，常伴有腦組織水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血影象，中線移位。5〕腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。7．CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。2．局灶性病癥與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。十三、腦挫裂傷【定義】：指外傷所致的腦實質(zhì)性損害。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。十二、急性顱腦損傷【定義】顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 3〕代謝支持代謝支持無論是腸內(nèi)或腸外途徑，應在病后1～2d實施，能較好的預防感染性并發(fā)癥發(fā)生?！?〕身體各位的隱蔽感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等應予去除〔2〕基因調(diào)控 目前臨床所能做的是抑制細胞炎性介質(zhì)的轉錄和表達，主要有抗氧化劑如別嘌呤醇、維生素E等。SDD選用抗生素的原那么是：對大局部潛在致病菌〔主要指兼性或需氧的革蘭陰性菌〕敏感、MIC低；對原藉菌，即專性厭氧菌不敏感；口服不易吸收，能維持較高的腔內(nèi)濃度。5〕加強腸道保護使用抗生素應注意對腸道厭氧菌的保護，除非有明確指征，一般不使用有抗厭氧菌活性的抗生素，慎用主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。1．預防 1〕早期、充分、有效的實施休克復蘇是預防MODS的關鍵早期復蘇的主要風險是氧自由基損傷，故應盡早〔在即將開始復蘇時〕超大劑量給予抗氧化劑，如：維生素C 2～10g/d，β－胡蘿卜素＞800mg/d，硒40mg/d，鋅20mg/d通過胃腸道給藥，另外補液量要足。凡導致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。十一、多器官功能障礙綜合征【定義】機體在遭受急性嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙，以致在無干預的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。2〕用紙袋罩于口鼻外使患者回吸呼出的CO2。2〕慢性呼吸性酸中毒 主要為病因治療。去除異物、分泌物、解除支氣管痙攣，必要時作氣管切開或氣管插管；面罩加壓給氧或使用呼吸機治療。如循環(huán)血容量缺乏者應用生理鹽水擴容；低鉀血癥者補鉀；低氯血癥者給生理鹽水，一般不需要特殊處理。酒精性酸中毒者補充等滲鹽水和葡萄糖等。4．呼吸性堿中毒 PaCO2降低，除外代謝因素的影響CO2結合率降低，AB＜SB；失代償期pH＜。3．呼吸性酸中毒 PaCO2增高，如除外代謝因素的影響，可見CO2升高，AB＞SB。除外呼吸因素的影響，CO2結合力下降可作為判定程度的指標：輕度＞15mmol/L，中度在15～8mmol/L之間，重度＜8mmol/L。PaCO2＞75mmHg，出現(xiàn)CO2麻醉〔肺性腦病〕。3．呼吸性性酸中毒1〕急性呼吸性酸中毒 呼吸加快加深、發(fā)紺、心率加快、早期血壓上升。失代償期除原發(fā)病表現(xiàn)外，早期患者感疲倦、乏力、呼吸加深、呼吸頻率加快、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、冷淡、心率加快、血壓下降、皮膚粘膜枯燥、顏面潮紅等，嚴重者嗜睡、昏迷。急性胸膜病變?nèi)缧啬ぱ?、氣胸等?．呼吸性酸中毒 呼吸中樞抑制如麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥過量。有機酸生成增多如糖尿病、禁食、休克、嚴重燒傷、高熱、嚴重感染等?！静∫颉?．謝性酸中毒 碳酸鹽的喪失如近端腎小管性酸中、腹瀉、腸瘺等。早期由于緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使HCO3/H2CO3的比值保持在20∶1，pH值和H+濃度維持在正常范圍內(nèi)，稱代償性酸中毒或堿中毒。供給高糖高脂飲食或采用靜脈營養(yǎng)，減少體內(nèi)分解代謝。4〕葡萄糖和胰島素 25%～50%葡萄糖溶液按4g糖給予1U普通胰島素持續(xù)靜脈滴注?！驹\斷標準】1．引起高鉀血癥的病因2．血清鉀＞3．心電圖可作為診斷、判定嚴重程度和觀察療效的重要指標。細胞膜轉運功能障礙如代謝性酸中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高鉀性周期性癱瘓，使用琥珀酸膽堿、精氨酸等藥物3．濃縮性高鉀血癥 重度失水、失血、休克等血液濃縮而鉀濃度相對升高等【臨床表現(xiàn)】1．循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn) 心音低鈍、心率減慢、房室傳導阻滯、心室顫抖及心跳停搏。〔6〕補鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應補鈣〔7〕停止補鉀24小時后血鉀正?？筛臑榭诜a鉀〔，體內(nèi)仍缺鉀約10%〕。2〕補鉀種類 ①飲食補鉀如肉、青菜、水果、豆類含鉀量高。2．補充鉀1〕補鉀量 參照血清鉀水平。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)如萎靡不振、反響遲鈍、嗜睡、昏迷等。2〕排出過多 大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、急性腎衰竭的多尿期、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多、使用排鉀利尿劑、滲透性利尿、堿中毒、應用某些抗生素如青霉素、慶大霉素等3〕其他 大面積燒傷、放腹水等2．轉移性低鉀血癥 代謝性酸中毒、周期性癱瘓、急性應急狀態(tài)、氯化鋇中毒、反復輸入冷凍洗滌過的紅細胞、低溫療法等3．稀釋性低鈉血癥 水中毒、水過多【臨床表現(xiàn)】1．缺鉀性低鉀血癥 骨骼肌表現(xiàn)如疲乏、軟弱、乏力、肢體癱瘓、腱反射減弱或消失、呼吸肌麻痹、吞咽困難等，嚴重者可能窒息?！局委熢敲础?．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 1〕積極治療原發(fā)病，控制鈉鹽的攝入2〕5%葡萄糖稀釋療法加用排鈉利尿劑，嚴密觀察心、肺功能，防止輸液過快、過多。高鈉血癥【定義】血清鈉濃度增高＞145mmol/L，機體總鈉可以升高、正常和降低。包括缺鈉性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥，轉移性低鈉血癥，特發(fā)性低鈉血癥。限制水的攝入和利尿劑的應用。適當加用利尿劑。2．慢性水過多和水中毒 病情開展緩慢，常被原發(fā)病掩蓋。 水過多和水中毒【定義】水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)。補液配方：%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液250ml+5%碳酸氫鈉100ml?！?〕等滲性失水 補等滲液為主。2．補液1〕補液總量〔1〕已喪失量 根據(jù)患者失水程度、體重減少量以及血鈉濃度計算。晚期尿少、尿比重降低，尿鈉減少。2．等滲性失水 病史、病癥、體癥。重度出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈搏細弱等休克表現(xiàn)，并伴有木僵，昏迷等。重度失水：失水量相當于體重的7～14%。2〕皮膚喪失 大面積燒傷、剝脫性皮炎3〕組織間隙體液貯積 胸、腹腔炎性滲出液的引流，反復大量放胸、腹水等3．低滲性失水1〕補充水分過多 2〕腎喪失 過量使用排鈉利尿劑，急性腎功能衰竭多尿期；腎上腺皮質(zhì)功能減退等【臨床表現(xiàn)】1．高滲性失水輕度失水：是水量相當于體重的2～3%。2〕水喪失過多 經(jīng)腎喪失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質(zhì)性利尿等。2．高滲性失水 水喪失多于電解質(zhì)的喪失，血漿滲透壓＞310mmol/L。防止心力衰竭，腎功能衰竭。其發(fā)生機制可能由于長時間組織缺氧，細胞內(nèi)外滲透壓持續(xù)不平衡，血漿高滲狀態(tài)的驟然下降，水分向細胞內(nèi)轉移而造成。經(jīng)充分補液和使用胰島素后，血鉀將下降?！?50300mg/ dl〕時改用5%葡萄糖液加胰島素6～8U維持，方法與酮癥酸中毒相同。2．胰島素的應用本癥對胰島素可能較酮癥酸中毒敏感，所需胰島素用量較少。前4小時輸人液量的1/3，12小時內(nèi)輸入補液量的一半加尿量，余下1/2在以后的12小時內(nèi)輸完?！局委熢敲础扛邼B性昏迷治療原那么與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量缺乏。5〕血漿有效滲透壓大于320mmol/L。2〕尿酮體多呈陰性，少數(shù)弱陽性，個別呈強陽性并酸中毒稱混合型。2〕失水 明顯的失水為本癥的特征?！驹\斷標準】1．病史本癥多見于50歲以上中老年人，男女相當，半數(shù)以上發(fā)病前末被診斷為糖尿病。%～2%。6．消除各種誘因和積極治療合并癥。3．補鉀除非患者已有腎功能不全、無尿或高血鉀〔6mnol/L〕，暫緩補鉀；一般在開始靜脈滴注胰島素和患者有尿后即行靜脈補鉀，補鉀是每小時不超過20mmol/L〔〕，24小時氯化鉀總量6～10g，應有血鉀或心電圖監(jiān)測，目前強調(diào)患者DKA恢復能進食后仍需繼續(xù)服鉀鹽一周。2〕第二階段治療 與第一階段比主要有兩點改變：①將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水；②胰島素用量那么按葡萄糖與胰島素的比例參加輸液瓶內(nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按每2～4g葡萄糖給lU的胰島素維持靜注?！?〕假設血糖下降幅度小于滴注前水平30%，那么說明可能伴有抗胰島素因素，此時可將RI劑量加倍。1．立即應用胰島素關于胰島素的用量和用法，目前主張小劑量胰島素靜脈滴注法?！?0mg/dl〕〔～〔〕，血pH＜，嚴重者＜。此時由于外周血管床擴張、有效血容量降低，加上失水，心肌收縮力減弱等出現(xiàn)血壓下降乃至休克。也有逐漸起病者，或始終保持頑固性酮癥而無酸中毒，無昏迷。4〕并發(fā)感染 常見的有呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚感染等。八、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。4．抗休克 可用多巴胺，必要時加用糖皮質(zhì)激素。給藥前靜注地塞米松5mg以防過敏?！局委熢敲础?．一般處理 吸氧、對癥治療，可給阿托品或山莫假設堿解除肺血管痙攣。4．特殊檢查1〕肺通氣/灌注掃描　通氣正常，灌注缺損提示肺栓塞。3．一般實驗室檢查1〕X線胸片 楔狀陰影，胸腔積液，局部肺紋理稀少，一側隔肌抬高。七、肺栓塞肺栓塞是內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。〔6〕胸膜肥厚所致肺膨脹不全。〔2〕張力性氣胸閉式引流失敗者。有明顯呼吸困難或肺萎縮＞20%應行胸腔抽氣治療，抽氣前測定壓力，抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時胸腔壓力在2～　4cmH20時停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化，以診斷氣胸的不同類型，氣體量多的患者可每日或隔日抽氣一次。