【正文】 臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療標(biāo)準(zhǔn)目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常...............................................6急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.........................11危重型哮喘............................................13自發(fā)性氣胸............................................15肺栓塞................................................16糖尿病酮癥酸中毒......................................18高滲性非酮性糖尿病昏迷................................23酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水.......................261多器官功能障礙綜合征.................................411急性顱腦損傷.........................................451腦挫裂傷.............................................461腦損傷總的治療原那么...................................481腦出血...............................................511顱內(nèi)壓增高...........................................571腦干損傷.............................................601癲癇持續(xù)狀態(tài).........................................621心肺腦復(fù)蘇〔CPR〕....................................65彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕..............................76一、急性左心衰【定義】由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)得急危重癥?！静∫颉?．與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性返流。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的根底上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的病癥及臨床表現(xiàn)【治療原那么】1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2．吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑〔如50%酒精〕使肺泡內(nèi)的泡沫消失。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采取面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。3．嗎啡 嗎啡5～10mg靜脈緩慢推注，必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)一次，共2～3次。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。4．快速利尿 速尿20～40mg靜注，于2min內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)一次。5．血管擴(kuò)張劑 1〕硝普鈉：～25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓患者血壓降低幅度〔絕對(duì)值〕以不超過(guò)80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。用藥時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)。2〕硝酸甘油：以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5～10μg已到達(dá)上述水平為度。3〕酚妥拉明：，每5～10min調(diào)整一次，～，監(jiān)測(cè)血壓同前。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫抖伴快速心室率病右心室擴(kuò)大者。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無(wú)效。但如伴有心房顫抖快速心室率那么可以應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注缺乏，細(xì)胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征。根據(jù)病因不同可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克等，上述各型亦可同時(shí)存在?！静∫颉?．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。非出血性疾病如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，過(guò)度的利尿、尿崩癥等4．過(guò)敏性休克 抗原性物質(zhì)如異種蛋白、多糖類和某些藥物【臨床表現(xiàn)】1．休克早期 表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張、皮膚蒼白、心率增快、呼吸深快、血壓下降或正常偏低，尿量減少。2．休克中期 表現(xiàn)為反響遲鈍、表情冷淡、軟弱無(wú)力、心率增快常超過(guò)120次/分，血壓下降，收縮壓常低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，尿量明顯減少或無(wú)尿。3．休克晚期 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、皮膚四肢明顯紫紺、皮膚粘膜或內(nèi)臟出血、脈搏摸不清、血壓極低或測(cè)不出等4．原發(fā)疾病的病癥 低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。5．體征 面色蒼白，四肢濕冷，血壓下降、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，脈細(xì)速、脈搏＞100次/分或不能觸知，尿量＜30ml/h，神志改變等。6．檢查 1〕肺毛細(xì)血管楔嵌壓 在無(wú)肺動(dòng)脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤8mmHg時(shí)，表示血容量缺乏。2〕心排血量和心臟指數(shù) 留神臟指數(shù)＜，那么可出現(xiàn)休克。3〕中心靜脈壓 當(dāng)中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量缺乏。4〕心電圖監(jiān)測(cè) 可發(fā)現(xiàn)心率及心律的改變。5〕其他檢查 如動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、血電解質(zhì)、DIC的檢測(cè)等。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的病癥及臨床表現(xiàn)【治療原那么】1．各型休克的共同處理原那么和方法1〕一般處理 給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量，條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。2〕糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。3〕血管活性藥物的使用 可選用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺等；血容量已補(bǔ)足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴(kuò)張劑治療。4〕腎上腺皮質(zhì)激素 可用于各型休克，但其使用一般不超過(guò)3天，根據(jù)病情可每天靜脈給予地塞米松 1020mg。5〕糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時(shí)間的長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況及血?dú)夥治銮闆r而定。6〕主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 適用于心源性休克或嚴(yán)重休克合并心力衰竭患者。2．病因治療在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過(guò)敏性休克應(yīng)給予抗過(guò)敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等。三、心律失?！径x】心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或沖動(dòng)次序的異常?！静∫颉?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征心臟淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、迷走神經(jīng)張力增高、某些抗心律失常藥物均可引起。2．心房顫抖局部正常人在情緒沖動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。房顫更常見于原有器質(zhì)性心臟病患者如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病、慢性肺源性心臟病等。3．室性心動(dòng)過(guò)速常見于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。4．心室撲動(dòng)與心室顫抖常見于缺血性心臟病、可以引起QT間期延長(zhǎng)的抗心律失常的藥物，電擊傷等5．房室傳導(dǎo)阻滯正常人可出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。【臨床表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血缺乏的病癥，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。2．心房顫抖心室率不快時(shí)可無(wú)病癥。心室率過(guò)快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等，心律不規(guī)那么，脈搏短絀。3．室性心動(dòng)過(guò)速臨床病癥的輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時(shí)間、根底心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。非持續(xù)性室速〔發(fā)作時(shí)間短于30s〕常無(wú)病癥。持續(xù)性室速〔發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s〕常伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血?？沙霈F(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診心律輕度不規(guī)那么，第一、二心音分裂。收縮期血壓隨心搏變化。4．心室撲動(dòng)與心室顫抖意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止；聽診心音消失、脈搏觸不到，血壓也無(wú)法測(cè)到。5．房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無(wú)病癥。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至AdamsStrokes綜合征。聽診一度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音減弱。二度房室傳導(dǎo)阻滯有心搏脫漏。三度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音經(jīng)常變化，間或聽到響亮的第一心音〔大炮音〕?！拘碾妶D表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩〔＜50次/分以下〕，且并非藥物引起；竇性停搏與竇房阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征；在沒(méi)有抗心律失常藥物下，心房顫抖的心室率緩慢；房室交界區(qū)性逸搏心律等。2．心房顫抖P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)那么，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。3．室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)或3各以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波形態(tài)畸形，；STT方向與QRS波主波相反；心室率通常在100～250次/分；心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系；心室奪獲與室性融合波。4．心室撲動(dòng)與心室顫抖 心室撲動(dòng)呈正弦波，波幅大而規(guī)那么，頻率在150～300次/分。心室顫抖的波形、振幅與頻率極不規(guī)那么，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段和T波。5．房室傳導(dǎo)阻滯1〕一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，PR間期＞，QRS波形態(tài)與時(shí)限正常2〕二度房室傳導(dǎo)阻滯 〔1〕二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直到一個(gè)P波不能下傳。包含受阻的P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。〔2〕二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯 PR間期恒定不變，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯。下傳得PR間期大多正常。3〕三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān)；心房率快于心室率。假設(shè)阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；假設(shè)阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下?！局委熢敲础?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征有病癥的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人應(yīng)接受起搏器治療2．心房顫抖1〕急性心房顫抖的治療 初次發(fā)作的房顫在24～48小時(shí)以內(nèi)為急性房顫。通常發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)自行終止。對(duì)于病癥顯著者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。〔1〕減慢心室率 可選用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑?！?〕復(fù)律 24～48小時(shí)內(nèi)未能恢復(fù)竇性心律者，可考慮藥物和電擊復(fù)律。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2〕慢性心房顫抖 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類?！?〕陣發(fā)性心房顫抖 急性發(fā)作的處理同急性心房顫抖。發(fā)作頻繁者可給予普羅帕酮、胺碘酮口服以減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。〔2〕持續(xù)性房顫 不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?？蛇x擇藥物或電擊復(fù)律。復(fù)律后復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)?！?〕永久性房顫 經(jīng)復(fù)律及維持竇性心律治療無(wú)效者為永久性房顫。治療目的為控制過(guò)快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑、或鈣通道阻滯劑。3．室性心動(dòng)過(guò)速1〕病因治療2〕終止室速發(fā)作 〔1〕藥物治療 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙首選藥物治療如利多卡因，胺碘酮〔2〕電擊復(fù)律 已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等病癥，應(yīng)迅速行電擊復(fù)律?！?〕超速起搏 復(fù)發(fā)性室速病情穩(wěn)定者可行超速起搏終止室速。3〕預(yù)防發(fā)作〔1〕病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變?！?〕藥物 β受體阻滯劑、胺碘酮〔3〕植入性心臟電復(fù)律器4．心室撲動(dòng)與心室顫抖5．心肺復(fù)蘇6．房室傳導(dǎo)阻滯【病因治療】1．一度與二度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不慢者無(wú)需治療2．起搏治療 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯假設(shè)心率顯著緩慢伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)予以起搏器治療3．藥物治療 ～，適合于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。四、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征〔ALI/ARDS〕是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有發(fā)病的高危因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。2．急性起病 呼吸頻數(shù)和 〔或〕呼吸窘迫。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 〔PaO2〕/吸氧濃度 〔FiO2〕≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。4．胸部X線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影。5．肺毛細(xì)血管楔壓 〔PCWP〕≤18m