【文章內(nèi)容簡介】 多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。 1.非浸潤性乳腺癌的治療 （1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。 （2）導(dǎo)管原位癌： 1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。 2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。 對(duì)于單純?cè)话┗颊撸谖传@得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。 2.浸潤性乳腺癌的治療 （1）保乳手術(shù)加放射治療。 （2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。 （3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。 （4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。,第十三頁，共三十五頁。,（二）手術(shù)(shǒush249。)治療,1.手術(shù)治療原則。 乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。 2.乳腺手術(shù)。 （1）乳房切除手術(shù)。 （2）保留乳房手術(shù)。 3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù) （1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。 4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)(xiūf249。)與重建手術(shù)。,第十四頁，共三十五頁。,（三）放射治療,⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療 原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。 （1）照射靶區(qū)。 1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。 2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 4）腋窩未作解剖(jiěpōu)或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。,第十五頁，共三十五頁。,（三）放射治療,2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環(huán)甲膜水平。 下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射(zh224。osh232。)劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射(zh224。osh232。)，以減少肺尖的照射(zh224。osh232。)劑量，并與乳腺切線野銜接。 3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。,第十六頁，共三十五頁。,（三）放射治療,2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療 （1）適應(yīng)證。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。 3）TT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡(ni225。nl237。ng)小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。 （2）放射治療靶區(qū)及劑量。 1）鎖骨上/下野。 上界：環(huán)甲膜水平。 下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。,第十七頁，共三十五頁。,（三）放射治療,2）胸壁野 上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。 下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。 內(nèi)界：體中線。 外界：腋中線或腋后線。 照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。 電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。 3）腋窩照射野 對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。 ①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野 照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。 照射劑量：6 MVX線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。 ②腋后野 上界：鎖骨下緣。 下界：腋窩下界。 內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量：6 MVX線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。 對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.51cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。,第十八頁，共三十五頁。,（三）放射治療,和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高(t237。 gāo)靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對(duì)于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢(shì)。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評(píng)估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。,第十九頁，共三十五頁。,（三）放射治療,3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療 放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。 對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)(qu232。r232。n)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大