【正文】 xiūf249。 3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her2/neu過(guò)表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。osh232。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。ng)小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her2/neu過(guò)表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。,第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。 3）腋窩照射野 對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。對(duì)于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢(shì)。放射治療開始前，要確認(rèn)(qu232。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 6066 Gy/66.5周/3033次。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。,第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。o),（2）化療方案與注意事項(xiàng) 1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）； 2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT； 4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）； 5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為48周期。o),3.新輔助化療 新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。 li225。 （2）藥物選擇與注意事項(xiàng) 1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。制定個(gè)體化治療方案； 8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。出現(xiàn)以下情況(q237。ny236。n)流程,第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。 （三）乳腺鉬靶照相：每年一次。,附一：乳腺癌TNM分期(fēn qī),B.1 原發(fā)腫瘤（T） 原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。 T1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤(rùn)癌，最大直徑≤0.1cm T1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm T1c 腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm T2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm T3 腫瘤最大徑＞5cm T4 無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚 T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過(guò)同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c 同時(shí)包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌,第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。)。N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng),第三十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。ng)總結(jié),一、概述(ɡ224。 T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)。 （八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。 fǎnɡ),（一）臨床體檢：最初兩年每46個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。,五、診療(zhěnli225。o),3.晚期Her2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療 （1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案 1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長(zhǎng)春瑞濱； 4）卡培他濱； 5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。 （2）HER2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER2基因是否擴(kuò)增。li225。li225。,第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。,（四）化療(hu224。,（四）化療(hu224?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。o),⒈晚期乳腺癌化療 晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。 對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。,（三）放射治療,和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高(t237。 下界：腋窩下界。 電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 3）TT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡(ni225。 3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。 3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù) （1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。)治療,1.手術(shù)治療原則。n)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。,四、治療(zh236。nbi233。 18.皮脂腺癌 形態(tài)學(xué)上具有皮膚附件皮脂腺分化特征的一種原發(fā)性乳腺癌。,乳腺癌的組織學(xué)分類(fēn l232。shēng)的癌、伴軟骨化生(hu224。核中度異型，腫瘤間質(zhì)不豐富。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒細(xì)胞癌。腫瘤背景結(jié)構(gòu)紊亂，宿主反應(yīng)較輕。,乳腺癌的組織學(xué)分類(fēn l232。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但其它所有類型的癌均可出現(xiàn)，特別是浸潤(rùn)性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。,乳腺癌的組織學(xué)分類(fēn l232。i),二、原位癌早期浸潤(rùn) （一）導(dǎo)管原位癌早期浸潤(rùn)。低倍鏡下見小葉結(jié)構(gòu)存在，一個(gè)或多個(gè)小葉的腺泡由于細(xì)胞的增殖導(dǎo)致不同程度擴(kuò)張。i),一、非浸潤(rùn)性癌 （一）導(dǎo)管原位癌（DCIS）。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。 （1）適應(yīng)證： 1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。 2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。n)觸診,進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)乳腺病史、月經(jīng)(yu232。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。n),應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。一、概述(ɡ224。,二、診斷(zhěndu224。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。 5.腋窩淋巴結(jié)腫大 隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴