【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 況下可以開(kāi)展MRI檢查。（1）乳腺X線和超聲檢查對(duì)病變檢出或確診困難者；（2）腋窩淋巴結(jié)腫大評(píng)價(jià)是否存在隱性乳腺癌；（3）乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)排除多中心、多灶者；（4）植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；（5）乳腺癌新輔助化療后的療效評(píng)價(jià)；（6）乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診；（7）乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。七、治療（一）乳腺癌的綜合治療。乳腺癌綜合治療是根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，整體考慮，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。綜合治療模式是建立在“循證醫(yī)學(xué)”基礎(chǔ)上的，是以前瞻性大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)為依據(jù)的。醫(yī)療實(shí)踐已證實(shí)了規(guī)范化的綜合治療，是乳腺癌治療的方向，也是乳腺癌治療成敗的關(guān)鍵。根據(jù)不同病理類(lèi)型選擇相應(yīng)治療方案：l 小葉原位癌：三苯氧胺治療5年，降低風(fēng)險(xiǎn)；亦可采用乳腺單純切除術(shù)。l 導(dǎo)管原位癌：全乳切除或局部擴(kuò)大切除+放療l 浸潤(rùn)性乳腺癌：全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃或保乳手術(shù)+放化療（二）外科手術(shù)。乳腺癌切除乳房手術(shù)：國(guó)內(nèi)目前主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)，少數(shù)醫(yī)生還在沿用Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，未提高生存率，國(guó)外已廢棄。切除乳房手術(shù)還有不清掃腋窩淋巴結(jié)的單純?nèi)榉壳谐g(shù)。乳腺癌保乳手術(shù)：嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)癥（腫瘤大小、部位、多灶多中心及年齡問(wèn)題），實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備：保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放療的設(shè)備與技術(shù)。否則轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。1．保乳手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)（1）單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實(shí)為癌）。（2）腫塊 ＜3cm（對(duì)于3～5cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術(shù)，或先行新輔助化療后再酌情）。（3）病灶位于乳暈區(qū)以外的部位。（4）中央型病灶若乳頭乳暈復(fù)合體受侵，保乳時(shí)應(yīng)將乳頭乳暈復(fù)合體一并切除，可利用腫瘤整形技術(shù)修復(fù)；若乳頭乳暈復(fù)合體未受侵，可保留乳頭乳暈，但必須保證切緣陰性。（5）無(wú)膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長(zhǎng)期照射史。（6）年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，但有研究結(jié)果顯示≤35歲患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。（7）患者有保乳需求。2．保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥（1）既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療。（2）妊娠期患者。（3）乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶。（4）病變廣泛，不可能通過(guò)單一切口的局部切除就能達(dá)到切緣陰性，且不致影響美觀。（5）陽(yáng)性病理切緣。3．保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥（1）累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛＃?）腫瘤＞5cm。（3）灶性陽(yáng)性切緣。4．乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥及其處理（1）皮瓣下積血：乳腺癌根治術(shù)后可出現(xiàn)腋窩和鎖骨下積血或形成血凝塊，原因有術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎線松脫或電凝止血血凝塊脫落，術(shù)后引流不暢等。一旦發(fā)生皮瓣下積血，可先試行粗針穿刺抽吸，若積血已形成血塊導(dǎo)致穿刺失敗，不及時(shí)處理還會(huì)繼發(fā)感染?？刹鸪龜?shù)針血腫附近的皮膚縫線，或選擇血腫的最底部位切開(kāi)，排除血腫與血凝塊，放置負(fù)壓引流。因皮瓣下積血極少數(shù)需二次手術(shù)止血。（2）皮緣壞死：切口邊緣的皮膚壞死，其原因?yàn)槠つw縫合時(shí)張力過(guò)大，切口邊緣皮瓣帶有較厚的脂肪組織，皮瓣下積血繼發(fā)感染。乳腺癌根治術(shù)分離皮瓣要求在皮膚與淺筋膜之間進(jìn)行，此種皮瓣的厚度相當(dāng)于全厚皮片，若皮瓣下帶有脂肪組織、積血、積液、繼發(fā)感染，將皮瓣與胸壁隔離，勢(shì)必造成皮瓣失去營(yíng)養(yǎng)，不能建立血液循環(huán)而發(fā)生壞死。如皮膚壞死的范圍較小或僅呈線狀，待分界清楚后予以剪除，保持創(chuàng)面清潔，待其自行愈合。如皮膚壞死面積較大，應(yīng)將壞死組織切除，待新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，可移植中厚皮片。若創(chuàng)面已形成慢性潰瘍或采用皮片移植失敗，亦可考慮在潰瘍附近轉(zhuǎn)移皮瓣消除潰瘍創(chuàng)面。（3）皮下積液：是乳腺癌手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，若未能得到及時(shí)處理時(shí)間長(zhǎng)了還會(huì)形成包裹性積液。造成原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底，放置引流管位置不對(duì)，引流管堵塞，未達(dá)到持續(xù)負(fù)壓引流。預(yù)防的方法為手術(shù)輕柔，止血徹底，縫合前充分吸凈手術(shù)野中的所有液體，有效負(fù)壓引流，亦可加壓包扎。5．放療 建議在具有放療設(shè)備和技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行放療。（1）保乳手術(shù)后的患者需進(jìn)一步放療。（2）根治或改良根治術(shù)后放療的適應(yīng)癥：腫瘤＞5cm和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)腫瘤＜5cm, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)者也可以考慮放療6．化療新輔助化療（術(shù)前化療）（1）適應(yīng)癥腫瘤直徑5cm。 對(duì)于患者有保乳要求的，腫瘤直徑25cm。（2）方案AC 46周期（多柔比星/環(huán)磷酰胺）CAF 46周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）輔助化療及推薦方案（1）低?；颊逤MF 6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC 4 （多柔比星/環(huán)磷酰胺）（2）有高危復(fù)發(fā)因素AC 6（多柔比星/環(huán)磷酰胺）CAF 6（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）（3）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者CAF 6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）AT4周期（多柔比星/紫杉類(lèi)）7．輔助內(nèi)分泌治療（1）適用癥：受體陽(yáng)性患者。（2）藥物及療程：?jiǎn)斡没蚵?lián)用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制劑5年。二級(jí)醫(yī)院遇到診斷、治療中的疑難問(wèn)題，少見(jiàn)病例，嚴(yán)重并發(fā)癥，處理有困難，可通過(guò)院方請(qǐng)省級(jí)或省市級(jí)以上醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來(lái)院會(huì)診。若二級(jí)醫(yī)院在執(zhí)行診治指南過(guò)程中，因缺少相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)而不能按指南進(jìn)行，患者又具有接受該項(xiàng)