【正文】 了乳腺癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺癌的診斷和治療。原位癌：癌組織局限于導(dǎo)管或小葉內(nèi)的乳腺癌。DCLS：(ductal carcinoma in situ) 導(dǎo)管原位癌LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小葉原位癌ER：(estrogen receptor)雌激素受體PR：(progestin receptor)孕激素受體HER2/CerbB2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生長(zhǎng)因子受體2四、規(guī)范化診治流程定期隨訪乳腺增生手術(shù)切除或隨訪良性病變?nèi)橄俨食轭^溢液乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片（查找癌細(xì)胞）乳導(dǎo)管鏡檢查不能確定診斷流程乳腺體檢發(fā)現(xiàn)異常（乳腺腫塊、腺體局限性增厚等）乳腺X線攝影手術(shù)活檢惡性病灶未見陽性征象良性病灶征象可疑或具有惡性征象象象鈣化灶隨訪手術(shù)切除或隨訪手術(shù)活檢（證實(shí)惡性）有條件醫(yī)院可根據(jù)BIRADS分類處理或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診手術(shù)活檢（如診斷惡性）治療轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行治療圖1 乳腺癌診斷流程治療流程全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期隨診導(dǎo)管原位癌小葉原位癌腫瘤擴(kuò)大切除+放療浸潤性癌（其中炎性乳腺癌應(yīng)先行術(shù)前化療）根治術(shù)、改良根治術(shù)保乳手術(shù)切除乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃保留乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃原位癌分葉狀腫瘤廣泛切除、定期隨訪（不行腋窩清掃）圖2乳腺癌治療流程五、分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC），乳腺癌TNM分期1 原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類。TX 原發(fā)腫瘤不能確定。Tis 原位癌：Tis （DCIS），導(dǎo)管原位癌Tis （LCIS），小葉原位癌Tis （Paget’s），乳頭Paget’s病，不伴有腫塊注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。T4d 炎性乳腺癌2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理學(xué)分期（pN）PNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）PN0 無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往乳腺癌家族史。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以摸到腫塊，多為單發(fā)，邊緣不規(guī)則，質(zhì)地較硬，常與皮膚粘連。有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等體征和表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕，結(jié)合影像學(xué)和組織學(xué)檢查進(jìn)行診斷。超聲成像簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，無輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評(píng)估35歲以下婦女、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法。1．檢查適應(yīng)癥（1）評(píng)估35歲的青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變。（3）對(duì)乳腺X線片定性困難的乳腺病變進(jìn)行協(xié)診。（5）評(píng)估植入假體的乳腺病變。2．人員要求檢查醫(yī)師應(yīng)從事超聲檢查2年以上，并經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院的專業(yè)培訓(xùn)。（3）注意事項(xiàng)：按一定的順序掃查全乳，勿遺漏；手法應(yīng)輕柔。 1．檢查適應(yīng)癥（1）乳腺篩查X線攝影：40歲及以上無癥狀的婦女。不建議對(duì)35歲以下、無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查。攝影技師及診斷醫(yī)師應(yīng)相對(duì)固定，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。3．技術(shù)規(guī)范（1）患者體位：常規(guī)采用立位或坐位投照。對(duì)于常規(guī)體位顯示不佳或未包全的乳腺實(shí)質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇補(bǔ)充體位，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊攝影技術(shù)，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影，目的是使病灶得以更好地顯示。投照時(shí)，將膠片置于乳房的外下方，X線束自乳房的內(nèi)上方以45176。頭足位：亦稱上下位或正位。側(cè)位：X線架旋轉(zhuǎn)90176。（3）乳房壓迫：在乳房攝影時(shí)，必須用壓迫板對(duì)乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光，加壓后乳腺厚度以5cm左右最佳。沖洗膠片采用乳腺專用的自動(dòng)洗片機(jī)。4．乳腺X線診斷報(bào)告可參考美國放射學(xué)會(huì)（ACR）制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS，Breast Imaging Reporting and Data System），報(bào)告內(nèi)容包括5個(gè)方面：（1）臨床病史