【正文】 （3） 血常。【 輔助檢查 】1．實驗室檢查：（1） 動脈血氣分析。（2） 心血管系統(tǒng)：血壓降低（中度缺氧血壓升高）、心率增快、心律失常，極嚴重者出現(xiàn)室顫或心臟停跳。【 物理檢查 】1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。2．癥狀：臨床表現(xiàn)是非特異的，取決于基礎(chǔ)疾病的輕重，發(fā)生缺氧的緩急，患者對缺氧的適應(yīng)性和代償能力。 R(呼吸商)4．生理分流量：是指肺內(nèi)靜動脈， 分流與總血流量的百分數(shù)(Qs/QT)P(Aa)O2()Qs=──────────────5+P(Aa)O2()氧 療【 病史采集 】1．低氧血癥或缺氧的原因：（1） 低氧血癥的原因:肺泡通氣不足、通氣/灌注比例失調(diào)、動－靜脈分流、彌散障礙。一氧化碳彌散量(DLCO)計算:每分鐘CO吸收量DLCO = ━━━━━━━━━ ml/kpa/min肺泡氣PCODLO2 = DLCO2． 生理死腔：生理死腔(VD)是指潮氣中不參與氣體交換的部分氣量，等于解剖死腔(VDaS)與肺泡死腔(VDalv)之和，VD 與其占潮氣容積之比為判斷指標(biāo)：PaCO2PECO2VD/VT=───────────PaCO23．肺泡氣－動脈血氧分壓差[P(Aa)O2]:指肺泡氣氧分壓(PAO2)與動脈血氧分壓(PaO2)之差值。即FEV1對照值藥物吸入后FEV1最低值━━━━━━━━━━━━━━━━━━━100%=20%FEV1對照值時的激發(fā)藥物濃度為PC20FEV1, 組織胺PC20FEV18mg/ml 為支氣管激發(fā)試驗陽性。3. 常用的肺功能指標(biāo)為：一秒種用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)、肺總阻力(RL)與比氣道傳導(dǎo)率(Gsp)。應(yīng)備有急救藥品，如β2－受體興奮劑的吸入劑，1:10000注射用腎上腺素，氧氣與輸液設(shè)備。2. 安全措施：支氣管藥物激發(fā)試驗具有一定的危險性。1. 要求：受試者在試驗時，病情應(yīng)較穩(wěn)定，F(xiàn)EV1應(yīng)在預(yù)計值60%以上。15%～24%為輕度可逆，25～40%中度可逆，＞40%為高度可逆。試驗前休息20分鐘，然后做肺功能檢查?！?支氣管擴張試驗 】使用一定劑量的擴張支氣管藥物使狹窄的支氣管擴張，以測定其擴張程度的肺功能試驗。2. 氣道傳導(dǎo)率(airway conductance,Gaw)：是氣道阻力的倒數(shù)，即每單位驅(qū)動壓所引起的流量。【 人體體積描記法 】1. 氣道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道時和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。為肺底垂部位小氣道開始閉合時的總肺容量。通氣功能的臨床評價表1 通氣障礙分型評定阻塞型 限制型 混合型通氣測定FVC 正?；颉?↓↓ ↓FEV 1% ↓↓ 正?；颉?↓MMF ↓↓ 正?；颉?↓MMV ↓↓ ↓或正常 ↓肺容量測定VC 正常或↓ ↓↓ ↓FRC ↑↑ ↓↓ 不等FLC 正?；颉?↓↓ 不等RV/TLC ↑ 正?；颉?不等FEV 1 ↓↓ ↓ ↓其他氣速指數(shù) ＜ ＞ ～氣道阻力 ↑↑ 正常 ↑氣體分布 ↓ 正常（氮清洗率）表2 限制型通氣障礙分級TLC實測值/預(yù)計值(%)輕度 ＜80中度 ＜60重度 ＜40表3 阻塞型通氣障礙分級FEV1實測值/預(yù)計值(%) (%)*輕度 ＜75 70～60中度 ＜60 60～40重度 ＜40*FEV1/FVC% 正常值＞75%表4 阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準*分級RV/TLC(%) 肺泡氮濃度平均值(%)無肺氣腫 ＜35 輕度肺氣腫 36～45 中度肺氣腫 46～55 重度肺氣腫 ＞56 *適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27177。4. 用力肺活量(forced vital capacity,FVC)：吸氣至肺總量位后以最大的努力，最快的速度作呼氣肺活量。2. 肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)：指通氣量中進入肺泡部分的氣量才能進行氣體交換，也稱為有效通氣量。6. 肺總量(total lung capacity,TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量，由VC+RV組成，正第六章 呼吸系統(tǒng)疾病 131常值： 男性約5000ml，女性約3500ml。4. 肺活量(Vital capacity,VC) ：最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC+ERV組成，正常值：男性約3500ml，女性約2500ml。2. 殘氣容積(residual volume,RV)：深呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量，正常值：男性約1500ml，女性約1000ml。3. 判定藥物治療的效果。第十九節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)肺功能檢查【 肺功能檢查的應(yīng)用范圍 】1. 了解肺功能的基本狀態(tài)，明確肺功能障礙的程度及類型，確定呼吸疾病的主要受損部位。5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。3．失血過多者可少量多次輸給新鮮血。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。（2） 咯血量較多時囑絕對臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2. 鼻咽或口腔出血?！?鑒別診斷 】1. 嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物130 第六章 呼吸系統(tǒng)疾病殘渣，PH值呈酸性。（2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對部分病因診斷幫助甚大。（3） 部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。2. 體征：（1） 如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有幫助。（3） 纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本；（4） 選擇性支氣管動脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。必要時查血氣?！?輔助檢查 】1. 實驗室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細胞學(xué)檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對半、血糖。7. 腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。5. 心臟：心尖搏動位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。3. 頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管位置。【 物理檢查 】除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。2. 癥狀：詢問除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細致詢問：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2） 根據(jù)病情選用呼氣末正正壓（PEEP），壓力控制通氣，反比通氣等技術(shù)，以達到防止肺泡萎陷不張，同時又不使氣道壓過度升高，造成氣壓傷的危險。（4） 胃腸道細胞保護：硫糖鋁胃管注入。（2） 營養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。2. 積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。2. 支氣管肺炎。4. 動脈血氣分析：Pa02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指數(shù)：PaO2/ FIO2＜300（FIO2：吸入氣體氧濃度）。2. 呼吸頻率大于35次/分。4. 其他針對原發(fā)病的檢查。2. 動脈血氣分析：嚴重低氧血癥，PaO2＜60mgHg，經(jīng)提高吸入氧濃度也難以改善。3. 基礎(chǔ)病的體征。【 物理檢查 】1. 氣促。第十七節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征【 病史采集 】1．原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。如病人不能進食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng)。（3） 心衰的治療：以利尿、擴血管藥物為主，強心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。3．基礎(chǔ)疾病的治療：（1） 控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。（2） 茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量?！?治療要點 】1．合理氧療：Ⅰ型呼衰者可給予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。4．有原發(fā)病表現(xiàn)。2．血氣分析：PaO2＜ kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正?；蛳陆担蛐秃粑ソ逷aCO2＞。4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。2．血液中紅細胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。2．意識模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。2．有低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥的表現(xiàn),如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變。（1） 扁桃體摘除術(shù)；（2） 懸雍垂腭咽成型術(shù)；（3） 下頜骨前移術(shù)；（4） 氣管造口術(shù)。療效高于90%，如用CPAP治療仍有低氧血癥者可加氧療，經(jīng)鼻面罩雙相氣道正壓通氣（ BiPAP ）較CPAP更易為病人接受，但價錢昴貴。（3） 普羅替林(Protriptyline)10～20mg qn、氯丙咪嗪(Clomipramine) 10～50mg qd。（1） 有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。（2） 睡前避免飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、避免仰臥位。3．多導(dǎo)睡眠圖檢查(Polysomnography,PSG)測定睡眠中的EEG、ECG、眼動圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果?！?診 斷 】1．有上述癥狀。2．意外事故，如駕車時打磕睡致車禍。3．混合性：兼有以上兩者情況?！?分 型 】1．中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運動消失。4．下頜骨后移。2．軟腭弓低，咽腔狹小。3．夜間易驚醒、多尿、遺尿、性欲減退、陽萎。【 癥 狀 】1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實。第十五節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)指每晚7小時睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停10秒以上，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（RDI，即平均每小時睡眠的呼吸暫停＋低通氣次數(shù)）超過5次以上。3．未愈：未達到上述標(biāo)準，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者?！?療效標(biāo)準 】1．治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復(fù)張，各項并發(fā)癥均已治愈。5．縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持3個月以上，稱慢性氣胸。3．血氣胸的治療：抽氣排液，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時進行胸膜粘連。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8 ～12cm。(4) 負壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。引流管至水面以下1～2cm。(2) 人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負壓。排氣方法有：(1) 簡易排氣法：在病情危重，無專用設(shè)備的情況下， 可用100 ml注射器，在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。【 治療原則 】1．排氣治療：及時排氣，使肺及早復(fù)張。2．肺栓塞。(3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細的發(fā)線影。3．器械檢查：(1) 胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。(4) 大量氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。(2) 患側(cè)叩診呈鼓音。(4) 張力性氣胸可引起嚴重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴重者意識不清和休克。(2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。3．胸腔鏡檢查?！?輔助檢查 】1．胸部X線檢查。5．叩診呈鼓音。3．呼吸運動減弱。【 物理檢查 】1．氣管（和心臟）移位。(4) 紫紺。(2) 呼吸困難。(3) 大笑或劇烈咳嗽。2．誘因：(1) 多數(shù)無明顯誘因?！?出院標(biāo)準 】凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者。【 療效標(biāo)準 】1．治愈：原發(fā)病治愈，胸水完全消退。4．臨床上結(jié)核胸積液多見，現(xiàn)作單獨介紹。2．抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫癥狀，防止胸膜粘連，有時對中毒癥狀緩解有明顯的作用，第一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。一般可通過胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細菌培養(yǎng)找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒別?！?鑒別診斷 】胸腔積液以結(jié)核性最多見。4．B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。2．體查有胸積液體征。2．器械檢查：(1) 胸片；(2) B超；(3) 胸部CT；(4) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細胞；(5) 痰細菌學(xué)檢查；(6) PPD試驗以及其他特異性試驗檢查；(7) 胸膜活檢；(8) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；(9) 心電圖檢查。(5) 上下肢水腫情況。(3) 心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音?！?物理檢查 】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。2．中量積液活動后氣促。癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。3．結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎。第十三節(jié) 胸腔積液【 病史采集 】病因：1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。2．好轉(zhuǎn)標(biāo)