【正文】 （2）計(jì)算:選取最佳曲線，要求起始部陡直，?，整個(gè)曲 線平穩(wěn)光滑。Is用力呼氣容 積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EVi )是指最大吸氣到 TLC 位后，開 始呼氣第1秒內(nèi)的呼出氣量，常以FEVJFVCM或(簡稱1秒率）。嚴(yán)重 心肺疾病與咯血者不宜進(jìn)行此項(xiàng)測定。通氣儲量％ =(最大通氣量一靜息通氣量)/最大通氣量X100%正常值應(yīng)95%，86%提示通氣功能儲備不佳，70%通氣功能嚴(yán)重?fù)p害。通氣儲備功能的考核：常用于胸科術(shù)前患者肺功能狀況的評價(jià)與職業(yè)病勞動 能力鑒定。③臨床意義MVV降低:見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降 低和功能不全。正常值:男性約（104士2. 71)L、女性為（82. 5177。②計(jì)算：選擇呼吸速度均勻、幅度一致持續(xù)達(dá)12s或15s的一段曲線，將其呼 出或吸人的氣量乘5或4，即得每分鐘最大通氣量。 休息lOmin后再重復(fù)1次。最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV):以最快呼吸頻率和盡 可能深的呼吸幅度做最大自主努力重復(fù)呼吸lmin所得的通氣量。VA = (VT — VD)XRR，可見通氣效率受無效腔與潮氣容積比率（VD/VT)的影響，正常VD/VT = 0. 3?，該比值小則有效肺泡通氣量較大；如VD/，VT仍為 500ml,R R 為 15/min，則 VA = 500mlX (1 — 7/10) X 15/min=2. 25L/min，故淺速 呼吸的通氣效率低于深緩呼吸。但進(jìn)人肺泡中氣體若無相應(yīng)毛細(xì)血 管血流與之進(jìn)行氣體交換，也會同樣產(chǎn)生死腔效應(yīng)，稱肺泡無效腔。 VD為生理無效腔。肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA):是指安靜狀態(tài)下每分鐘進(jìn)人呼吸性 細(xì)支氣管及肺泡參與氣體交換的有效通氣量。③臨床意義：3L/miri表示通氣不足，多見于呼吸衰竭，尤其是限制性通氣功 能障礙。平靜呼吸的潮氣容積 中，約25%來自肋間肌的收縮，75%依靠膈升降運(yùn)動完成。重復(fù)呼吸2min，記錄呼吸曲線，計(jì)算VE。【操作方法】 、肺通氣量每分鐘靜息通氣量(minute ventilation，VE):靜息狀態(tài)下每分鐘出人肺內(nèi) 的氣量，等于潮氣容積(VT)X呼吸頻率(respiratory rate，RR)/mm。凡能影響呼吸頻率、呼吸幅度和流速的生理、病理因素，均可影響通氣量。一般認(rèn)為正常RV/TLC35%，40%示有肺氣腫。增加，主要見于阻塞性肺氣腫。減少，見于各種彌漫性限制性肺疾病和急性呼吸 窘迫綜合征（ARDS)。644)ml。TLC，男性（5 766177。正常值:FRC，男性(3 112士611)ml、女性(2 348土479)ml。肺量計(jì)經(jīng)空氣充分沖洗后，沖人純氧5 000ml。然后根據(jù)初He濃度和平衡后的He濃度與已知肺量計(jì)容 積計(jì)算出FRC。受檢者取坐位，在 功能殘氣位進(jìn)行重復(fù)呼吸7?lOmin,使肺內(nèi)與肺量計(jì)內(nèi)氣體充分混合，達(dá)到He 濃度平衡后再保持lmin，于平靜呼氣末達(dá)到測定終點(diǎn)。測定方法①密閉式He稀釋法：具體方法有二，重復(fù)呼吸法和一口氣法，現(xiàn)多用前者。FRC=RV+ERV，F(xiàn)RC與RV的意義在于呼氣末肺內(nèi)仍有足夠的氣量，繼續(xù)進(jìn)行氣體交換。功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC)及殘氣容積（residual vol172。高度肥胖者，由于胸廓、膈運(yùn)動受限，VC有所減少。 臨床上VC減低主要見于各種引起限制性通氣功能障礙的疾病，如脊柱與胸廓畸 形、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺水 腫和大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。通常以其實(shí)測值/預(yù) 計(jì)值（％)表示，若實(shí)測值/預(yù)計(jì)值80%為異常，60%?79%為輕度降低，40%? 59%為中度降低，40%為重度降低。正常值:男性（4217士690)ml。肺活量（vital capacity, VC)：是最大吸氣后所能呼出的最大氣量，VC=IC + ERV0測定方法:平靜吸氣末做最大吸氣后，再進(jìn)行最大呼氣至殘氣位時(shí)所呼出 的全部氣量，稱為呼氣肺活量；于平靜呼氣末做最大緩慢呼氣達(dá)殘氣容積位后，再 進(jìn)行最大吸氣達(dá)肺總量時(shí)所吸人的全部氣量，稱為吸氣肺活量。381)ml。正常值：男性（2 617177。深吸氣量（inspiratory capacity, 1C)為平均呼氣末用力吸氣所能吸人的 最大氣量，即ic=vt + irv。補(bǔ)吸氣容積（inspiratory reserve volume,IRV) 則為平靜吸氣后所能吸人 的最大氣量。女性（1 126 士 338).ml。補(bǔ)呼氣容積（expiratory reserve volume,ERV) 為平靜呼氣末再用力呼氣 時(shí)所能呼出的最大氣量。臨床意義：呼吸肌功能不全時(shí)VT減少。 正常值：男性（0. 59土0. 18)L。 測得值須以受試者體溫、大氣壓、飽和水蒸氣壓（body temperature pressure satu rated，BTPS)進(jìn)行校正。②肺 容量：是由2個(gè)或2個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積所組成：深吸氣量、肺活量、功能殘氣量和 肺總量。①肺容積:包括以下4種容積，彼此互不重疊：潮 氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積和殘氣容積。 對檢查結(jié)果由專業(yè)人員進(jìn)行評價(jià)。 同一受檢者前后對比時(shí)，應(yīng)采取相同體位。 鍘試時(shí)體位可用立位、坐位或臥位。進(jìn)行所有項(xiàng)目測試時(shí)，受試 者均應(yīng)夾鼻夾，與呼吸道相連的接口器須緊密咬合，防止漏氣。 向檢查者詳細(xì)說明檢查目的、方法及操作要領(lǐng)，必要時(shí)給予示范，取得患者 理解和配合。 簡單了解患者病史、診斷及臨床醫(yī)師申請目的。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配有必要的急救藥物、器械、氧氣等?！緶y試前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)】 首先對各測試儀器按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行全面調(diào)校，確認(rèn)性能可靠、準(zhǔn)確。 某些指標(biāo)受主觀因素影響較大，重復(fù)性差?！痉喂δ軠y定的局限性】 主要反映呼吸生理功能變化，不能單獨(dú)據(jù)此確定病因。 職業(yè)性肺病勞動力鑒定。 胸外科患者術(shù)前鑒定選擇手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)測術(shù)后呼吸功能?！具m應(yīng)證】 判斷呼吸系統(tǒng)疾病患者呼吸功能基本狀態(tài)明確其有無通氣功能障礙、類 型、程度，據(jù)此區(qū)別阻塞性、限制性肺病，輔助支氣管哮喘的診斷(激發(fā)試驗(yàn)、擴(kuò)張?jiān)?驗(yàn))及COPD的診斷。 氣胸、出血僅見于TBLB。術(shù)后24h內(nèi)灌洗肺段肺泡浸潤影，個(gè)別有肺不張?！静l(fā)癥】雖然目前認(rèn)為BAL是一種安全檢測方法，但隨著BAL應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，其 不良反應(yīng)和并發(fā)癥亦在增加。在灌洗過程中咳嗽反射必須得到充分的抑制，否則易引起支氣管壁黏膜損 傷而造成灌洗液混血，同時(shí)影響回收量?！咀⒁馐马?xiàng)】 用于做支氣管肺泡灌洗的纖支鏡頂端直徑應(yīng)在5. 5?6. 0mm，適宜于緊密 楔人段或亞段支氣管管口，防止大氣道分泌39。BALF中CD4+細(xì)胞增加，CD8+細(xì)胞減少，CD4+/CD8+比值增高，見于結(jié)節(jié) 病、慢性鈹肺和進(jìn)行性全身硬化癥（progressive systemin sclerosis，PSS)和皮肌炎 合并肺纖維化?！九R床意義】BALF中細(xì)胞總數(shù)和伴有中性粒細(xì)胞百分比增加，見于特發(fā)性肺纖維化、 膠原血管病伴肺纖維化、家族性肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥X、閉塞性細(xì)支氣管炎 伴有機(jī)化性肺炎（bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia，BOOP)和急性呼 吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS)。中性粒 細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞均0. 01?！菊Ｖ怠拷】捣俏鼰熣連ALF細(xì)胞學(xué)檢測正常參考值:①細(xì)胞總分?jǐn)?shù)：細(xì)胞總數(shù)（0. 09 ?)X 109/L,其中肺泡巨噬細(xì)胞0. 93177。 取現(xiàn)標(biāo)本用Hank液以同樣速度和時(shí)間離心沖洗2次，棄上清留20^1充 分混勻細(xì)胞，取1滴于載玻片上加蓋玻片。 將經(jīng)貼壁處理的細(xì)胞懸液分裝3個(gè)小錐形離心管內(nèi)，每管20?300，用微 量加樣器向標(biāo)本中加單克隆抗體00(：04和0〇8各20?40^1，混勻置_ 4X：冰箱 中作用1?2h。 取出細(xì)胞懸液，再用Hank液沖洗離心1次，棄上清留20?100^1。 將細(xì)胞懸液倒入平皿中，置于5% C02 37176。 在40倍光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。C下以1 200r/mm離心lOmin，通過離心作用將一定數(shù)量 的BALF細(xì)胞直接平鋪于鹽載玻片上。如果細(xì)胞數(shù)過高時(shí)，再用Hank液稀釋，調(diào)整細(xì)胞數(shù)為5X106/ml， 并同時(shí)將試管浸人碎冰塊中備用。也可以用灌 洗液原液減少細(xì)胞丟失。 經(jīng)離心沉淀的細(xì)胞成分用Hank液（不含Ca2+、Mg2+)在同樣條件離心沖 洗2次，每次5min。C下離心lOmin,上清(原液或10倍濃縮）一70176。⑤裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中 (減少細(xì)胞黏附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。③立即用6. 67?13. 3kPa (50? lOOmmHg)負(fù)壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0%?60% 。C滅菌生理鹽水。 BAL操作步驟:①首先要在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細(xì)硅膠管注人2% 利多卡因1?2ml，做灌洗肺段局部麻醉。局部麻醉劑為2%利多卡因。 近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者。 冠心病、高血壓病、心律失常、頻發(fā)心絞痛患者。 精神高度緊張不能配合完成纖支鏡檢查患者。 用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測及肺化膿癥沖冼引流治療。 肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細(xì)支氣管 肺泡癌?！具m應(yīng)證】 凡能接受纖支鏡檢査患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。由于BAL能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞，是探 討肺局部免疫病理過程的一種相對比較安全有用的檢查方法。 第9章 支氣管肺泡灌洗技術(shù)【概述】20世紀(jì)60年代后期隨著可曲性纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）的開發(fā)與應(yīng)用，逐漸興起支氣管肺泡灌洗（bronchoalvoelar lavage,BAL)技術(shù)。?45176。角。確定病灶、異常淋巴結(jié)位置及其周圍血 管的關(guān)系后，拔出超聲波探頭，送入穿刺針對選定的穿刺目標(biāo)吸引活檢。 如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外2cm內(nèi)的腫大淋巴結(jié)或腫物。超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)TBNB，將支氣管鏡送至靶目標(biāo)附近后，將超聲波探 頭經(jīng)支氣管鏡工作孔送至靶目標(biāo)附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。再用CT 掃描核實(shí)穿刺點(diǎn)是否正確，與靶目標(biāo)的確切距離。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT判定腫大淋巴結(jié)或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間 嵴的距離，確定進(jìn)針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。但應(yīng)注意避免損傷大血管引起的出血。由于穿刺針被光滑的金屬外套包裹在內(nèi)，所以 只要在穿刺吸引前未漏出針尖，即不會損傷支氣管鏡操作孔和沿途經(jīng)過的支氣管。透視引導(dǎo)透視引導(dǎo)TBNB較易普及，可在透視下將穿刺針經(jīng)亞段及其分 支支氣管送至病灶附近。【禁忌證】同 TBLB?！具m應(yīng)證】 ?支氣管外病變。 對于肺部彌漫性病變應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)挑選病變較密集的部位做TBLB， 但應(yīng)盡量避開纖維化嚴(yán)重的區(qū)域，因易發(fā)生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉行活檢。【注意事項(xiàng)】 對于緊貼胸膜的病變，經(jīng)皮肺穿刺較TBLB容易得到較為理想的標(biāo)本。 出血。若為彌漫性肺病變，也可以無X線監(jiān)視條件下采取標(biāo)本。對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應(yīng)有充分的搶救措施并備置相應(yīng)的器械和 藥品。麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高，要保證患者能較安靜地接受檢查。懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。在沒有X線透視條件時(shí)，進(jìn)行 TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。第二節(jié) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)【概述】經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（transbronchial lung biopsy，TBLB)多在X線透視監(jiān)視下施行，經(jīng)纖支鏡的活檢孔插入活檢鉗，將活檢鉗送到預(yù)定的外周肺病灶進(jìn)行活 檢。纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)t定可靠有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻 塞氣道。經(jīng)纖支鏡注人稀釋的凝血酶（凝血酶200Mg加人生理鹽水20ml內(nèi)，該制 劑絕對不能注射給藥）。如仍有 出血者，可用：經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。出血。 ?缺氧。多見于年紀(jì)較大者，除了與組織損傷等因素有關(guān)外，尚可能有 感染因素參與。多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者，應(yīng)立即拔出 纖支鏡，按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激 素。喉痙攣或喉頭水腫。多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不 充分、強(qiáng)行氣管插人者。對發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒性反應(yīng)或不良反應(yīng)者應(yīng)立即進(jìn) 行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應(yīng)用阿托品，心臟停 搏者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇，喉水腫阻塞氣道者應(yīng)立即建立人工氣道。?要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯 的過敏反應(yīng)，不能再用該藥麻醉。纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0. 3%，較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0. 1%，病死 %。對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后 可連續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標(biāo)本高。術(shù)后術(shù)后患者應(yīng)安靜休息，一般應(yīng)在2?3h之后才可進(jìn)食飲水，以免導(dǎo) 致誤吸。治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應(yīng)治療。刷檢對可疑部位刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌， 尚可用保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB)獲取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查。插入途徑一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插人。麻醉用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下利多卡因在氣管內(nèi)麻 醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml(300mg)。有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。術(shù)前禁食6h。.人類免疫缺陷病毒（HIV)抗體檢查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。凝血機(jī)制和血小板計(jì)數(shù)等檢查。術(shù)前檢查詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。已診斷主動脈瘤，有破裂危險(xiǎn)者。嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。 , .嚴(yán)重心律失常。【禁忌證】大量咯血，通常應(yīng)在咯血停止后2周后進(jìn)行