【正文】 。直視觀察應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管， 然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查。活檢在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表 性的組織。刷檢對可疑部位刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌， 尚可用保護性標本刷（PSB)獲取標本做細菌培養(yǎng)。灌洗液培養(yǎng)標本可注生理鹽水20ml后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿 菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應治療。如膿腔沖洗+注 藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內(nèi)支架等治 療。術后術后患者應安靜休息，一般應在2?3h之后才可進食飲水，以免導 致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結(jié)核或腫瘤者術后 可連續(xù)幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標本高。【并發(fā)癥及其處理】纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥 而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0. 3%，較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0. 1%，病死 %。常見的并發(fā)癥及其預防和處理措施如下。纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。麻醉藥物過敏或過量。?要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯 的過敏反應，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應用總量以不超過300mg(2%利 多卡因15ml)為宜。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒性反應或不良反應者應立即進 行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，心臟停 搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即建立人工氣道。插管過程中發(fā)生心臟停搏。多見于原有嚴重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不 充分、強行氣管插人者。一旦發(fā)生應立即就地施行人工心肺復蘇術。喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔 出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激 素。嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者，應立即拔出 纖支鏡，按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。術后發(fā)熱。多見于年紀較大者，除了與組織損傷等因素有關外，尚可能有 感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應酌情應用抗生素。 ?缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in ar tery，Pa02)下降十分常見，進行纖支鏡檢查時Pa02般下降2. 67kPa(20mmHg) 左右，故對原來已有缺氧者應在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。出血。施行組織活檢者均有出血。，如仍有 出血者，可用：經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。經(jīng)纖支鏡注人稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg，加人生理鹽水20ml內(nèi)，每 次可注人5?10ml)。經(jīng)纖支鏡注人稀釋的凝血酶（凝血酶200Mg加人生理鹽水20ml內(nèi)，該制 劑絕對不能注射給藥）。必要時同時經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)t定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻 塞氣道。對較大量出血患者，必須高度重視，并積極采取措施，必要時可換用硬質(zhì)氣 管鏡填塞出血局部或請胸外科協(xié)助處理。第二節(jié) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術【概述】經(jīng)支氣管鏡肺活檢術（transbronchial lung biopsy，TBLB)多在X線透視監(jiān)視下施行，經(jīng)纖支鏡的活檢孔插入活檢鉗，將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活 檢。該技術克服了常規(guī)纖支鏡只能對3?4級支氣管內(nèi)的組織取材的缺點，可對纖 支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。在沒有X線透視條件時，進行 TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率?！具m應證】普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)病變，經(jīng)其他檢查未 能定性者。肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者?！窘勺C】 ?除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外，在進行經(jīng)纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌：病變不能除外血管畸形及肺部囊性病變所致者。懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。【操作方法及程序】纖支鏡消毒、術前檢查、患者準備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相同， 但有兒點須著重注意：術前、術中應準確進行，病灶定位診斷，包括仔細閱讀X線胸片、CT片、術 中進行多軸位透視，認真仔細觀察、確認活檢鉗進入病灶中。麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高，要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術 前一般使用鎮(zhèn)靜藥。對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應有充分的搶救措施并備置相應的器械和 藥品。纖支鏡進人氣道后，應按常規(guī)順序?qū)梢姺秶M行普查，然后依術前定位將 活檢鉗由選定的支氣管口插人，在X線透視監(jiān)察下經(jīng)支氣管至末端肺組織，于患 者呼氣末進行鉗夾。若為彌漫性肺病變，也可以無X線監(jiān)視條件下采取標本。【并發(fā)癥】氣胸。 出血。其他并發(fā)癥與常規(guī)纖支鏡檢查相似?！咀⒁馐马棥?對于緊貼胸膜的病變，經(jīng)皮肺穿刺較TBLB容易得到較為理想的標本。 對于活檢病理結(jié)果一定要結(jié)合其他資料全面分析，以判斷其代表性及可信 性程度。 對于肺部彌漫性病變應根據(jù)影像學表現(xiàn)挑選病變較密集的部位做TBLB， 但應盡量避開纖維化嚴重的區(qū)域，因易發(fā)生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉行活檢。第三節(jié) 經(jīng)支氣管針吸活檢【概述】經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle biopsy，TBNB)是通過纖支鏡將穿 刺針送到支氣管外病變或淋巴結(jié)進行針吸活檢，取得病理學診斷?！具m應證】 ?支氣管外病變。支氣管外腫大淋巴結(jié)?！窘勺C】同 TBLB?！静僮鞣椒俺绦颉吭谶M行常規(guī)纖支鏡檢查時，可在下列3種方式引導下進行TBNB。透視引導透視引導TBNB較易普及，可在透視下將穿刺針經(jīng)亞段及其分 支支氣管送至病灶附近。通過轉(zhuǎn)動體位透視證明穿刺針確實位于病灶邊緣時，再 將穿刺針推出送人病灶，抽吸活檢。由于穿刺針被光滑的金屬外套包裹在內(nèi)，所以 只要在穿刺吸引前未漏出針尖，即不會損傷支氣管鏡操作孔和沿途經(jīng)過的支氣管。 這一技術不但可用于活檢鉗不能到達的周圍病灶，也可用于氣管和支氣管旁大的 腫大淋巴結(jié)。但應注意避免損傷大血管引起的出血。CT引導對于透視下無法定位的縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)或腫物，可用CT 引導。術前應根據(jù)CT判定腫大淋巴結(jié)或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間 嵴的距離，確定進針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。在支氣管鏡到達預定的穿 刺位置后，調(diào)整支氣管鏡鏡頭方向，將穿刺針送出穿過氣道壁進人病灶。再用CT 掃描核實穿刺點是否正確，與靶目標的確切距離。如果穿刺針無法到達靶目標，則 應根據(jù)CT掃描結(jié)果調(diào)整角度、深度或選擇新的穿刺點，再經(jīng)CT掃描證實穿刺針 確實抵達病灶內(nèi)，才可抽吸活檢。超聲引導超聲引導TBNB，將支氣管鏡送至靶目標附近后，將超聲波探 頭經(jīng)支氣管鏡工作孔送至靶目標附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。探查時應用支 氣管鏡鏡頭調(diào)節(jié)超聲波探頭方向，使其密切接觸氣道壁黏膜，以得到清晰的圖像。 如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外2cm內(nèi)的腫大淋巴結(jié)或腫物。超 聲波的圖像可隨著探頭的移動同步顯示。確定病灶、異常淋巴結(jié)位置及其周圍血 管的關系后，拔出超聲波探頭，送入穿刺針對選定的穿刺目標吸引活檢。應注意的 是，除隆突和支氣管間嵴外，超聲波探頭采集的圖像往往與氣道壁呈90176。角。而穿刺針對無法以這種方式使用，所以穿刺點應較圖像采集點近5mm左右，穿刺針以 30176。?45176。角刺入氣道壁，才易得到靶目標組織細胞。 第9章 支氣管肺泡灌洗技術【概述】20世紀60年代后期隨著可曲性纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）的開發(fā)與應用，逐漸興起支氣管肺泡灌洗（bronchoalvoelar lavage,BAL)技術。中華醫(yī)學會呼吸 病學分會根據(jù)我國具體情況分別于1993年和2002年也制定出有關支氣管肺泡灌 洗液（bronchoalvoelar lavage fluid,BALF)細胞學檢查技術規(guī)范（草案），使此項檢 查技術在國內(nèi)得到推廣應用。由于BAL能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應細胞，是探 討肺局部免疫病理過程的一種相對比較安全有用的檢查方法。因此，BAL已成為 某些肺疾病，特別是彌漫性間質(zhì)性肺疾病以及免疫受損患者肺部感染等疾病的輔 助臨床診斷、病變活動性和預后判定的重要檢測手段?！具m應證】 凡能接受纖支鏡檢査患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。 彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷：特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡 炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細胞增生癥X以及嗜酸性粒細胞肺浸潤等。 肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細支氣管 肺泡癌。 用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。 用于肺部感染細菌學檢測及肺化膿癥沖冼引流治療?！窘勺C】 凡纖支鏡的禁忌證均為支氣管肺泡灌洗的禁忌證。 精神高度緊張不能配合完成纖支鏡檢查患者。 嚴重通氣和換氣功能障礙患者，Pa02(50mmHg)或吸氧狀態(tài)下 Pa029. 33kPa(70mmHg)。 冠心病、高血壓病、心律失常、頻發(fā)心絞痛患者。 主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險的患者。 近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者?！静僮鞣椒ā?術前準備同纖支鏡術前準備，常規(guī)在纖支鏡氣道檢查后于活檢刷檢前做 BAL。局部麻醉劑為2%利多卡因。BAL操作技術 灌洗部位選擇:對彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉（B4或B5)或左肺舌 葉，局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行BAL。 BAL操作步驟:①首先要在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細硅膠管注人2% 利多卡因1?2ml，做灌洗肺段局部麻醉。②然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段 支氣管開口處，再經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注人37176。C滅菌生理鹽水。每次25? 50ml，總量100?250ml，一般不超過300ml。③立即用6. 67?13. 3kPa (50? lOOmmHg)負壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0%?60% 。④將回收液體立即 用雙層無菌沙布過濾除去黏液，并記錄總:ffl。⑤裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中 (減少細胞黏附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實驗室檢查?！綛ALF細胞學檢查方法】BALF細胞總數(shù)和分類計數(shù)檢測 將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內(nèi)以1 200r/min，在4176。C下離心lOmin,上清(原液或10倍濃縮）一70176。C儲存，用做可溶性成分的檢測。 經(jīng)離心沉淀的細胞成分用Hank液（不含Ca2+、Mg2+)在同樣條件離心沖 洗2次，每次5min。棄去上清后加Hank液3?5ml制成細胞懸液。也可以用灌 洗液原液減少細胞丟失。 然后在改良的Neubauer計數(shù)臺上計數(shù)BALF中細胞總數(shù)，一般以IX 106/ml表示。如果細胞數(shù)過高時，再用Hank液稀釋，調(diào)整細胞數(shù)為5X106/ml， 并同時將試管浸人碎冰塊中備用。 細胞分類計數(shù)，采用細胞離心涂片裝置，加人備用細胞懸液（細胞濃度為 5X106個/mDlOO/J,在4176。C下以1 200r/mm離心lOmin，通過離心作用將一定數(shù)量 的BALF細胞直接平鋪于鹽載玻片上。取下載玻片立即用冷風吹干，置于無水乙 醇中固定30min后進行染色，一般用Wright或HE染色。 在40倍光學顯微鏡下計數(shù)200個細胞，進行細胞分類計數(shù)。BALF中T淋巴細胞亞群的檢測 采用間接免疫熒光法，將上述獲得的BALF細胞成分，用10%小牛血清 RPMI 1640培養(yǎng)液3?5ml制成細胞懸液。 將細胞懸液倒入平皿中，置于5% C02 37176。C培養(yǎng)箱中孵育2h，進行貼壁處 理，去除肺泡巨噬細胞。 取出細胞懸液，再用Hank液沖洗離心1次，棄上清留20?100^1。經(jīng)貼壁處理后的細胞懸液中，肺泡巨噬細胞顯著減少，淋巴細胞相對增多。 將經(jīng)貼壁處理的細胞懸液分裝3個小錐形離心管內(nèi)，每管20?300，用微 量加樣器向標本中加單克隆抗體00(：04和0〇8各20?40^1，混勻置_ 4X：冰箱 中作用1?2h。 取出標本，先用Hank液沖洗離心2次，以12OOOr/min離心20s，然后加 羊抗鼠熒光抗體各20?40^1，置于冰箱作用30miri。 取現(xiàn)標本用Hank液以同樣速度和時間離心沖洗2次，棄上清留20^1充 分混勻細胞，取1滴于載玻片上加蓋玻片。熒光顯微鏡下數(shù)200個淋巴細胞并計 算出標有熒光的細胞陽性率?！菊Ｖ怠拷】捣俏鼰熣連ALF細胞學檢測正常參考值:①細胞總分數(shù)：細胞總數(shù)（0. 09 ?)X 109/L,其中肺泡巨噬細胞0. 93177。，177。中性粒 細胞、嗜酸性粒細胞均0. 01。②T淋巴細胞亞群：總T細胞（CD3+)0. 7，T輔助 細胞(CD4+)，T 抑制細胞(CD8+)，CD4+/CDs+ 比值 ?39?！九R床意義】BALF中細胞總數(shù)和伴有中性粒細胞百分比增加，見于特發(fā)性肺纖維化、 膠原血管病伴肺纖維化、家族性肺纖維化、組織細胞增生癥X、閉塞性細支氣管炎 伴有機化性肺炎（bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia，BOOP)和急性呼 吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS)。BALF中細胞總數(shù)和伴有淋巴細胞百分比增加，見于結(jié)節(jié)病、外源性過敏 性肺泡炎、慢性鈹肺、淋巴細胞浸潤性疾?。馨图毎g質(zhì)性肺炎、淋巴瘤和假性淋 巴瘤等）、肺結(jié)核和肺泡蛋白沉著癥。BALF中CD4+細胞增加，CD8+細胞減少，CD4+/CD8+比值增高，見于結(jié)節(jié) 病、慢性鈹肺和進行性全身硬化癥（progressive systemin sclerosis，PSS)和皮肌炎 合并肺纖維化。CD^細胞減少，而CD8+細胞增高，CD4VCD8+比值降低，見于外源 性過敏性肺泡炎和慢性類風濕及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemin lupus erythematosus, SLE)患者。，【注意事項】 用于做支氣管肺泡灌洗的纖支鏡頂端直徑應在5. 5?6. 0mm，適宜于緊密 楔人