【正文】 細(xì)胞數(shù)量如何，均可視為不合格標(biāo)本。一般認(rèn)為，來(lái)自 下呼吸道的合格的痰標(biāo)本應(yīng)是含白細(xì)胞和支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多；而受唾液污 染嚴(yán)重的不合格標(biāo)本則來(lái)自頰黏膜的扁平鱗狀上皮細(xì)胞較多。標(biāo)本的質(zhì)量檢查雖然部分痰標(biāo)本通過(guò)肉眼觀察其外觀如黏液和膿性成 分，可大致了解受檢標(biāo)本的質(zhì)量，但僅憑此點(diǎn)尚嫌不足。痰液室溫下延擱2?5h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的檢出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會(huì)過(guò)度生長(zhǎng)。與肺 活檢相比，相對(duì)安全。BALF的半定量培養(yǎng)對(duì)細(xì) 菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，.檢查及評(píng)價(jià)結(jié)果 時(shí)均應(yīng)予以注意。一些研究表明，若BALF中發(fā)現(xiàn)有 病毒生長(zhǎng)，也可診斷為肺部病毒感染。BAL診斷獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病） 患者中卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的敏感性為85%?90%。BAL是一種診斷下呼吸道機(jī)會(huì)性感染的敏感方法，尤其適用于伴有免疫缺陷 和免疫損傷者，其最理想的適應(yīng)證是疑有肺部感染而用其他非創(chuàng)傷性檢查方法不 能朋確病原學(xué)診斷者。獲取標(biāo)本后，應(yīng)盡快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。在局麻下施行BAL時(shí)，麻醉藥不能直接滴人灌洗的肺段，否則會(huì)抑制 培養(yǎng)基中的細(xì)菌生長(zhǎng)。支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveol lavage，BAL)采樣采用塑料導(dǎo)管，在 近頂端處設(shè)置一氣囊，纖支鏡插人病灶引流支氣管后，引入導(dǎo)管并楔入段支氣管，然后用等滲氯化鈉液20?50ml分次注人，并立即用低負(fù)壓吸引回收，棄去首次灌 洗液，以減少污染，收集以后回收的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage flu ide，BALF)送檢。有報(bào)道其特異性和敏感性分別達(dá)86%和89%。采樣后的PSB用乙醇(酒精）消毒外套管，以無(wú)菌剪刀剪去內(nèi)、外套管頂端部 分，然后，前伸毛刷并將其剪下至裝有無(wú)菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管內(nèi)， 徹底振蕩使毛刷上的病菌洗滌混勻于液體中，送檢做定量細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。PSB亦可經(jīng)人工氣道甚至直接經(jīng)鼻腔插人采樣，PSB插人前先在體外測(cè) 量長(zhǎng)度，估計(jì)PSB插至總支氣管或葉支氣管水平時(shí)采樣為宜。PSB經(jīng)纖支鏡插入并超越前端1?2cm，伸出內(nèi)套管頂去聚乙二醇塞，越過(guò)外套管約2cm，隨后將毛刷伸 出內(nèi)套管2?3cm刷取分泌物。u/ml則認(rèn)為是污染菌。通常認(rèn)為吸引物定量培養(yǎng)可能區(qū)分污染菌 抑或感染菌。經(jīng)人工氣道吸引下呼吸道分泌物是目 前臨床較常用的標(biāo)本采集方法。一般認(rèn)為纖支鏡 吸引物定量培養(yǎng)可更有效地區(qū)分污染菌與感染菌。. 纖支鏡直視下可淮確采集病灶部位的分泌物，但插入時(shí)纖支鏡頂端和內(nèi)孔常 受咽喉部正常菌群污染，所以纖支鏡吸引物常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果不能完全代表肺部感染 的病原體。纖維支氣管鏡抽吸采樣以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纖維支氣 管鏡(纖支鏡），達(dá)到肺炎病灶引流支氣管內(nèi)，纖支鏡吸引口依次連接標(biāo)本采集瓶或 試管及負(fù)壓吸引裝置，用負(fù)壓將下呼吸道分泌物經(jīng)纖支鏡吸人標(biāo)本采集瓶?jī)?nèi)送檢。用咽拭子采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)小心、認(rèn)真、準(zhǔn) 確，避免觸及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。.咽拭子采樣上呼吸道感染，可通過(guò)咽拭子獲取標(biāo)本。若做細(xì)菌或真菌培 養(yǎng)，痰液必須盛于無(wú)菌容器內(nèi)送檢?？?痰較困難者可用3%?5%氯化鈉溶液霧化蒸氣吸入進(jìn)行導(dǎo)痰?,對(duì)咳嗽乏力或昏迷 患者。【操作方法】咳痰標(biāo)本采集要求患者在清晨用藥前留取，因?yàn)槌刻盗慷?，且含菌量?多。目前咳痰標(biāo)本仍是最常用、最簡(jiǎn)單的 采樣方法，必須指導(dǎo)或輔助患者深咳痰，及時(shí)送檢，并通過(guò)鏡檢篩選合格標(biāo)本。1呼吸科診療技術(shù)規(guī)范11目 錄第1章 痰和呼吸道分泌物標(biāo)本檢查 1 第一節(jié) 微生物學(xué) 1第二節(jié) 痰液細(xì)胞學(xué)檢查 6第2章 誘導(dǎo)痰的方法 10第3章 胸膜腔穿刺術(shù) 14第4章 胸腔抽氣術(shù) 18第5章 胸腔閉式引流術(shù) 20第6章 經(jīng)胸壁針刺胸膜活體檢查術(shù) 24第7章 胸腔鏡檢查術(shù) 27第8章 纖維支氣管鏡檢查術(shù) 32第一節(jié) 常規(guī)纖維支氣管鏡檢查 32第二節(jié) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù) 37第三節(jié) 經(jīng)支氣管針吸活檢 39第9章 支氣管肺泡灌洗技術(shù) 42第10章 肺功能測(cè)定48第一節(jié) 肺容積50第二節(jié) 通氣功能54第三節(jié) 最大呼氣流量容積曲線59第四節(jié) 呼氣高峰流量62第五節(jié) 氣道阻力64第六節(jié) 肺彌散功能測(cè)定70第七節(jié) 心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)75第八節(jié) 呼吸肌功能測(cè)定84第11章 支氣管激發(fā)試驗(yàn)96第一節(jié) 乙酰甲膽堿、組胺吸人激發(fā)試驗(yàn)96第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)103第12章 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)106第13章 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)108第14章 動(dòng)脈血?dú)夥治?15第15章 經(jīng)胸壁針刺肺活檢122第16章 過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)125第17章 呼吸驟停復(fù)蘇技術(shù)130第18章 人工氣道的建立135第19章 常規(guī)機(jī)械通氣139第20章 無(wú)創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣 144第21章 痰液體位引流149第22章 氣溶膠療法151155第1章 痰和呼吸道分泌物標(biāo)本檢查第一節(jié) 微生物學(xué)【概述】痰標(biāo)本采集方便，無(wú)創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)病原學(xué)診斷具有重要價(jià)值。痰標(biāo)本的正確采集、處理是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵，標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn) 確、及時(shí)向臨床提供重要的感染信息的基礎(chǔ)。損 傷性釆樣技木僅在選擇病例(抗生素治療反應(yīng)不佳；可疑特殊病原體感染，如寄生 蟲(chóng)、痰菌陰性肺結(jié)核、混合感染或二重感染等)使用。留取前刷牙，用清水漱口 3次，以除去口腔內(nèi)大部分雜猶，之后用力咳痰。對(duì)不能咳痰的嬰幼兒或 病重患者，如須采集痰標(biāo)本做結(jié)核桿菌培養(yǎng)，可插胃管抽吸胃液標(biāo)本送檢，也可留 取12?24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后檢查，以提高結(jié)核桿菌檢出率。觀察痰量應(yīng)留取24h痰液，必要時(shí)在容器內(nèi)加 入少許防腐劑。標(biāo)本采集前數(shù)小時(shí) 內(nèi)不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。如咽拭子標(biāo)本發(fā)現(xiàn)致病菌，如肺炎鏈 球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且數(shù)量較多時(shí)，.提示有該菌所 致感染存在。 氣管切開(kāi)或氣管插管患者也可用普通無(wú)菌吸痰管直接經(jīng)人工氣道插至大約葉支氣 管水平，接負(fù)壓裝置將痰液經(jīng)吸痰管吸人標(biāo)本采集瓶?jī)?nèi)。但檢查過(guò)程中如注意規(guī)范化操作，插人纖支鏡時(shí)盡量不做上呼吸道分 泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較咳痰明顯減少。人工氣道是肺部感染的常見(jiàn)易感因素。但由于這些患者的氣管纖毛黏液防御機(jī)制受到損 害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無(wú)菌狀態(tài)，故建立人工氣道患 者肺部感染病原學(xué)診斷有時(shí)更為困難。根據(jù)國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)人工氣道吸痰細(xì)菌濃度lX105cfu/ml可認(rèn) 為是感染病原菌，而濃度1X 104c163。防污染標(biāo)本毛刷釆樣防污染標(biāo)本毛刷（protected specimen brush,PSB) 一般經(jīng)纖支鏡采樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插人至肺炎病灶引流支氣 管腔內(nèi)。毛刷、內(nèi)套管順序依次退回外套管內(nèi)，然后拔出整 個(gè)PSB。.PSB經(jīng)人工氣道采 集過(guò)程，.基本與經(jīng)纖支鏡采樣相同。.此操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷輕微。 有學(xué)者認(rèn)為防污染標(biāo)本刷取樣應(yīng)深人，且多方向旋轉(zhuǎn)及上下移動(dòng)，可提髙培養(yǎng)的敏感性。如果采用這種帶氣囊導(dǎo)管，在嵌入段支氣管后，注氣使氣囊膨脹 填塞氣道。BAL應(yīng)在胸片顯示的浸潤(rùn)區(qū)或支氣管鏡檢見(jiàn)有膿性分泌 物的肺段進(jìn)行。對(duì)于建立 人工氣道患者，可采用不經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(prevent bronchoalve _plar lavage，PBAL) 。BAL是診斷肺部寄生蟲(chóng)感染的最有效的方法，若BALF中 有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)則可診斷為寄生蟲(chóng)感染。如從患者的BALF中分離出 較高濃度真菌，則應(yīng)高度懷疑肺部真菌感染。如在患者 的BALF中分離出結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌，具有確診價(jià)值。BAL并發(fā)癥罕見(jiàn)，偶可致呼吸衰竭、肺炎、氣胸、咯血等?！咀⒁馐马?xiàng)】標(biāo)本的運(yùn)送與保存痰標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，爭(zhēng)取在20min內(nèi)送到細(xì)菌 實(shí)驗(yàn)室。 另外，細(xì)菌室收到標(biāo)本后應(yīng)立即進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)量檢查、處理及培養(yǎng)接種，如不能立 即進(jìn)行檢查，則應(yīng)暫時(shí)放于冰箱(4X：)中，冰箱中存放的標(biāo)本應(yīng)在24h以內(nèi)進(jìn)行檢查。研究發(fā)現(xiàn)，痰涂片革蘭染 色做細(xì)胞學(xué)檢查判斷痰標(biāo)本受污染程度是一種較為可靠的方法。痰標(biāo)本在培養(yǎng)之前首先必須對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行估評(píng)，其方法是做涂片，用革蘭染色 鏡檢。目 前,一般主張?zhí)抵苯油科忡R檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)、白細(xì)胞25 個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞??白細(xì)胞1:，可做污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。標(biāo)本接種前處理(1)標(biāo)本的洗凈：由于痰中含有正常菌群影響病原菌的檢出，采用以下方法可 以減少正常菌群。15?20ml滅菌的生理鹽水的試管中，劇烈振 蕩5?10s，然后用接種環(huán)將沉淀于管底的膿痰小片沾出，再放入一個(gè)試管內(nèi)，以同 樣的方法反復(fù)2次，最后將剩余的膿痰接種于培養(yǎng)基上。其方法為向痰液內(nèi)加人等量 的pH為7. 6的10%胰酶溶液，放置37176。(3)標(biāo)本消化去污染處理法：此方法的標(biāo)本用于結(jié)核桿菌培養(yǎng)。第二節(jié) 痰液細(xì)胞學(xué)檢查【概述】痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查是診斷某些呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法。尤其診斷肺癌陽(yáng)性率可達(dá)80%以上，其中 診斷小細(xì)胞肺癌陽(yáng)性率90%、%、%、未分化 癌陽(yáng)性率71. 4%，診斷假陽(yáng)性率1. 8%。痰細(xì)胞學(xué)檢查也可作為判斷治療療效或早期復(fù)發(fā)的指 標(biāo)之一?！静僮鞣椒ā?。醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真指 導(dǎo)患者如何從肺深部咳痰，咳痰前不能吃任何東西，最好先用清水漱口 3次，以去 除口腔雜物。如患者咳痰困難，可用3%?5%氯化鈉溶液霧化吸 人，誘導(dǎo)痰液排出。留置器皿內(nèi)的痰應(yīng)于1?2h內(nèi)送化驗(yàn)室。C冰 箱內(nèi)。 HE)染色。痰液收集方法已有很快進(jìn)展，1963年Sacanno建立了保存痰液的方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床及肺癌篩查中。但長(zhǎng)期保存有 17. 7%標(biāo)本受損。每個(gè)收集管內(nèi)置 固定液20ml，可留取7?8 口痰，便于進(jìn)行多項(xiàng)目檢查。解黏處理這一步非常重要，否則將收集不到純脫落細(xì)胞，進(jìn)行細(xì) 胞形態(tài)及痰基因分析，