【文章內(nèi)容簡介】 穿刺抽吸解除者。膿胸積液量較多且黏稠者，或早期膿胸，胸膜、縱隔尚未固定者。開放性胸外傷、開胸術(shù)后或胸腔鏡術(shù)后須常規(guī)引流者?！窘勺C】非胸腔內(nèi)積氣、積液，如肺大泡、肺囊腫等禁用?！静僮鞣椒ā?.體位依病情輕重，患者可釆取坐位或半坐位，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢抬高抱 頭或置于胸前。 切口部位依病變部位和引流物性質(zhì)決定切口部位。一般情況下，引流氣 體時，切口宜選擇在鎖骨中線第2肋間；引流膿胸、血胸、乳糜胸等積液液體時，切 口常選擇腋中線或腋后線6?8肋間；如系包裹性胸腔積液，應(yīng)借助X線或超聲檢 查，確定切口部位和引流管人路。消毒、麻醉切口部位周圍15cm范圍常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。局部浸潤麻 醉，并將針尖刺人胸腔試抽，以確定有無積液、氣體等。插管方法可選用肋間切開插管法、套管針插管法、肋骨切除插管法。肋間切開插管法:沿肋間或皮紋方向切開皮膚2. 0?3. Ocm，在肋骨上緣處 用中彎血管鉗鈍性分離肋間組織，用鉗尖刺人胸膜腔內(nèi)，撐開血管鉗，擴大創(chuàng)口。 用血管鉗夾住引流插管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管前端，經(jīng)切口插人胸腔內(nèi)，?。將引流管末端與盛有液體的水封瓶相連接，松開末端血管鉗，囑患者咳嗽或做深呼吸運動， 可見氣體或液體自引流管內(nèi)流出，玻璃管內(nèi)液體隨呼吸上下運動。如上述現(xiàn)象不 出現(xiàn)，應(yīng)重新調(diào)整胸膜腔內(nèi)引流管位置。切口縫合1?2針，用引流管旁縫合皮膚 的兩根縫線將引流管固定在胸壁上。 ‘套管針插管法:局麻處切開皮膚約2cm，緊貼肋骨上緣處，用持續(xù)的力量轉(zhuǎn) 動套管針，使之逐漸刺人胸壁，進胸膜腔時有突破感。先將引流管末端用血管鉗夾 住，拔出針芯，迅速將引流管自側(cè)壁插人套管腔，送人胸腔內(nèi)預定深度，緩慢退出套 管針套管，注意勿將引流管一并退出。縫合皮膚并固定引流管，末端連接水封瓶。肋骨切除插管法:在手術(shù)室進行，可插人較粗的引流管，適用于膿液黏稠的 膿胸患者。手術(shù)切除一段肋骨，長約4cm。術(shù)中切開膿腔，吸出膿液，手指伸人膿 腔，剝離黏連，以利引流?！咀⒁馐马棥?‘分離肋間組織時，血管鉗要緊貼肋骨上緣，避免損傷肋間血管和神經(jīng)。引流管側(cè)孔不能太淺，否則易脫出引起開放性氣胸或皮下氣腫。留置在胸膜腔內(nèi)的引流管長度一般應(yīng)控制在5cm左右，不宜插人過深?？p皮膚固定線時，進針要深，直到肌層，關(guān)閉肌肉與皮下之間的間隙，皮膚 縫合不宜太嚴密。水封瓶內(nèi)玻璃管下段在水平面下2?3cm為宜，如果過深，胸內(nèi)氣體不易逸 出 一引流開始時須控制放出氣體、k體的速度，特別是對于肺壓縮嚴重且萎陷 時間長者，以防止發(fā)生復張后肺水腫。注意觀察引流瓶中氣液面的波動情況，經(jīng)常擠捏引流管，不要使之受壓、扭 曲，確保引流管通暢。移動患者或患者行走時，要用血管鉗夾住近端引流管，防止水封瓶的液體 倒流人胸腔或引流管脫落。拔除引流管時，要囑患者深吸氣后屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口，迅速拔 管，壓緊紗布避免空氣進入胸腔?！静l(fā)癥】麻藥過敏，嚴重時可引起休克。胸膜反應(yīng)，嚴重時可引起休克。切口感染，并可導致胸腔感染。出血，并可能導致血胸。 第6章 經(jīng)胸壁針刺胸膜活體檢查術(shù)【概述】胸膜活體檢查術(shù)（pleura biopsy)簡稱胸膜活檢，是原因不明的胸膜疾患有用 的檢查手段。方法有經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開胸胸膜活檢3 種，以前者最常用。【適應(yīng)證】各種原因不明的胸膜病變合并胸腔積液患者均為此項檢查的適應(yīng)證。胸膜穿刺活檢可獲得小片胸膜組織，以使進行病理組織學和微生物學檢查，對 滲出性胸腔積液的病因診斷意義甚大。胸腔積液的常見原因為結(jié)核性胸膜炎和各 種胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，通過胸膜活檢可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫病變或明確腫瘤性質(zhì)。 胸膜間皮瘤有時也可通過胸膜活檢而得到確診。結(jié)締組織病所致胸腔積液患者， 通過胸膜活檢可能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的改變。淀粉樣變患者胸膜活檢也可發(fā)現(xiàn)特異改變。對于惡性腫瘤和感染性疾病，胸腔穿刺聯(lián)合進行胸膜活檢，診斷價值明顯優(yōu)于 單獨胸腔穿刺抽液檢查。胸膜增厚明顯而病因不明時，即使無胸腔積液，也可考慮做胸膜活檢。漏出性胸腔積液，、肝硬化和腎功能不全等引起者，因胸 膜無特異性病變，不須行胸膜活檢。【禁忌證】嚴重出血傾向，尚未有效糾正者。已確診為膿胸或穿刺部位皮膚有化膿性感染者。肺動脈高壓、心肺功能不全者為胸膜穿刺活檢的相對禁忌證。對肺大泡、胸膜 下泡及肺囊腫合并胸膜疾患患者，選擇穿刺部位時應(yīng)避開上述病變?！静僮鞣椒ā炕颊唧w位、穿刺部位、局部消毒、麻醉過程同胸膜腔穿刺術(shù)。本檢查可與胸 膜腔穿刺術(shù)合并進行，先活檢，后抽液。包裹性積液活檢部位可根據(jù)X線胸片、胸 部CT和B型超聲檢查結(jié)果確定，并予以標記。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用的是改良的Cope針。將套管連同穿刺針刺人胸膜腔 后，拔出穿刺針，用拇指堵住套管針的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔積液，供實驗室檢查用。移開注射器，放開拇指，迅速插人鈍頭鉤針。將整個針從垂直位 變成與胸壁呈45176。的位置。將套管連同鈍頭鉤針緩慢后退，遇阻力時即表示已達 壁層胸膜，此時稍用力，將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，然后將套管推人1cm左右，使壁層胸膜切人在套管內(nèi)，然后將鉤針拉出，即可獲得活檢標本。同時用拇指堵住 外套管口，防止進氣。為提高活檢陽性率，可分別在類似時鐘9點處各重復操 作1?2次，以獲得足夠的標本送檢。12點處可不取材，以免損傷肋間血管和神 經(jīng)。胸膜為白色組織，通常先漂浮在標本瓶的表面，稍后再緩慢下沉。如果取出組 織為紅色則可能為骨骼肌組織，應(yīng)重復再取。將切取的組織塊放人10%甲醛或95%乙醇中固定送檢?！咀⒁馐马棥空J真仔細操作，減少套管針漏氣。胸腔積液量大，胸腔壓力高的患者，活檢后要注意加壓包扎或延長壓迫時 間，以避免胸液外漏。其他注意事項同胸膜腔穿刺術(shù)?！静l(fā)癥】同胸膜腔穿刺術(shù)。第7章 胸腔鏡檢查術(shù)【概述】世紀60年代后期，胸腔鏡檢查在診斷原因不明的胸腔積液方面的重要作 用已引起臨床醫(yī)師重視，使得這一技術(shù)得到不斷的發(fā)展和完善。我國于20世紀 80年代應(yīng)用此項檢查技術(shù)，現(xiàn)已比較普及。胸腔鏡檢查具有下列優(yōu)點：①觀察視 野讀晰，可在直視下觀察病變的形態(tài)、部位和大??；②可在直視下進行各種活檢操 作，取材大，組織學檢查陽性率高；③操作較簡便；④安全，并發(fā)癥少，.患者易于接受?！具m應(yīng)證】未明原因的胸腔積液。良惡性胸膜疾病。胸膜粘連術(shù)：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復發(fā)性非惡性胸腔積液。彌漫性肺病的活體組織檢查。【禁忌證】絕對禁忌證缺乏胸膜間隙。終末期肺纖維化伴蜂窩肺。須持續(xù)通氣支持的呼吸衰竭。肺動脈高壓。不能糾正的出血性疾患。相對禁忌證一般狀況差。發(fā)熱。頑固性咳嗽。心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定。 低氧血癥。【操作方法】術(shù)前準備術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明檢查的目的、必要性和安全性，并簽 署手術(shù)同意單，以取得患者的良好配合。實驗室檢查①常規(guī)拍攝胸片，必要時拍CT和側(cè)臥位胸片；②血氣分析；③肺功能； ④血常規(guī)(包括凝血指標）；⑤心電圖。建立人工氣胸器械多種內(nèi)鏡可用于胸膜腔檢查，一般可分為硬質(zhì)直管式胸腔鏡和可曲 性軟式胸腔鏡。任何可消毒并能通過患者肋間隙的內(nèi)鏡如支氣管鏡、腹腔鏡、縱隔 鏡等都可用作胸膜腔檢查。通常采用的胸腔鏡是硬質(zhì)胸腔鏡，有單穿刺硬式胸腔 鏡和雙穿刺硬式胸腔鏡兩種，其優(yōu)點是視野較廣，可取得較大的活組織標本，易于 止血、清除液體，診斷準確率高。對于無胸腔鏡的單位，選擇纖維支氣管鏡進行胸 膜腔檢查也是一種簡便、有效的方法。穿刺點的選擇選擇腋中線第4或第5肋間進人可全面觀察胸腔。自發(fā) 性氣胸時，選擇第3或第4肋間可全面觀察肺尖。轉(zhuǎn)移癌或胸膜間皮瘤多見于肋 脊角和膈肌表面，在第5或第6肋間進人可直接觀察這些病變。胸膜粘連時，需最 大胸腔空間允許手術(shù)操作并能觀察胸膜病變，可根據(jù)X線選擇穿刺進鏡點。胸膜 活檢時一般通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經(jīng)胸腔鏡的活檢孔行胸膜活檢。 必要時可做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察,一個用于活檢或手術(shù)操作?！畽z查步驟患者取健側(cè)臥位，選定穿刺點，2%利多卡因局麻，切開皮膚，套 管針沿肋骨上緣垂直進人胸膜腔，拔出針芯，插人胸腔鏡。吸引管吸出胸液，全面 觀察胸膜腔。如有蜘蛛網(wǎng)樣的粘連影響觀察，可予機械分離。仔細觀察病灶的形 態(tài)和分布，判定病灶的部位、分布、大小、質(zhì)地、顏色、表面情況、有無血管擴張或搏 動，以及病灶有無融合、基底部的大小、活動度和與周圍組織的關(guān)系，并在直視下根 據(jù)病變進行胸膜活檢和（或)肺活檢及某些治療。術(shù)畢拔出胸腔鏡和套管放置胸 腔引流管并縫合皮膚。輔助操作肉眼觀察雖有一定的特征，但最后確診還有賴于取得組織學根 據(jù)。可按肉眼所觀察到的病變情況采取標本和進行治療。胸膜活檢技術(shù):胸膜活檢前，當肋骨和肋間隙在鏡下不能辨認時，可應(yīng)用鈍 頭探子識別?；顧z應(yīng)在肋骨面取材。當胸膜較厚時，活檢較簡單，損傷肋間動脈的 危險性亦很小。如果胸膜較薄，活檢應(yīng)頂著肋骨進行。一般對可疑病變?nèi)??6塊活檢標本，必須獲取足量的組織，以便臨床診斷和研究。當懷疑惡性腫瘤，而內(nèi)鏡 下又無特異性發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)適當增加活檢標本的數(shù)目。纖維素樣結(jié)節(jié)可掩蓋惡性病 變，應(yīng)用活檢鉗將纖維素樣物質(zhì)去除，在病變底部或在病變周邊部接近正常胸膜處 取活檢。肺活檢技術(shù):術(shù)者一手操作內(nèi)鏡，一手拿凝結(jié)活檢鉗，助手固定套管?；顧z 鉗應(yīng)與肺表面垂直，然后接觸標本。夾住肺組織1?2s后，將其拉肉5mm的套管。 當活檢鉗被拉進套管的遠端時，短促釋放電流（約1s)，切斷組織塊。取下標本后， 活檢部位變白，稍回縮。禁止在肺裂上取活檢，因為此處可能有大的縱隔和肺裂靜 脈。應(yīng)避開肺大泡和蜂窩肺氣腔，因為術(shù)后有長期漏氣的危險。一般每次取5?8 塊活檢標本，正常的肺區(qū)和疑有病變的肺區(qū)都應(yīng)取材。在病變外圍、大體看上去正 常的組織可也得到有用的診斷標本，而在疑有病變的部位只見到非特異性纖維化 改變，這種情況亦不少見。滑石粉胸膜粘連術(shù)：首選的胸膜粘連方法是向胸腔內(nèi)吹入滑石粉。全面清 除胸腔積液，并將粘連解除后，通過胸腔鏡的工作孔向胸腔內(nèi)吹入4?6g的無菌醫(yī) 用滑石粉。直視下確保滑石粉均勻地分布在所有的胸膜表面。須小心避免滑石粉 磨損胸腔鏡的玻璃鏡頭。 .術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)密切觀察患者神志、生命體征的變化以及有無皮下氣腫 等并發(fā)癥。 術(shù)后3d常規(guī)使用抗生素預防感染。術(shù)后胸腔引流管的護理:術(shù)后須放置胸腔引流管，位置和放置時間根據(jù)指征有 所不同。在診斷性手術(shù)，當只做胸膜活檢時，胸腔引流管可能只需幾個小時。手術(shù) 結(jié)束時，將一胸腔引流管置于胸腔鏡的切口中。如果肺已完全復張，且無漏氣，胸 腔引流管可在術(shù)后24h內(nèi)拔出；如果有漏氣，直到漏氣停止再拔出。在進行胸膜粘連術(shù)時，須做第2個切口，將胸腔引流管置于盡可能低的一個肋 間隙。插入胸腔引流管前，在管子上剪多個孔，以便引流整個胸腔。胸膜粘連術(shù) 后，直到液體引流量少于150ml，沒有漏氣后才能拔出引流管，一般需3?6d。【并發(fā)癥】 ..持續(xù)漏氣。皮下氣腫。術(shù)后發(fā)熱。大出血。 第8章 纖維支氣管鏡檢查術(shù)【概述】纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查是胸科重要的診斷和治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛運用。第一節(jié) 常規(guī)纖維支氣管鏡檢查【適應(yīng)證】不明原因的痰中帶血或咯血。 ?不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。反復發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。不明原因的干咳或局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。胸部影像學表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。原因不明的胸腔積液。痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。診斷不清的肺部彌漫性病變。須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)和經(jīng)支氣管淋巴腺活檢檢查者。懷疑氣管食管瘺者。觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。選擇性支氣管、肺泡造影。.肺癌必要的分期輔助檢查。氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄。氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。取除氣管支氣管內(nèi)異物。對少量出血患者可試行局部止血。幫助建立人工氣道。治療支氣管內(nèi)腫瘤。治療支氣管內(nèi)良性狹窄。放置氣道內(nèi)支架。去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等）。,.對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療?！窘勺C】大量咯血，通常應(yīng)在咯血停止后2周后進行。嚴重心、肺功能障礙。 , .嚴重心律失常。不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血、心肌 損傷表現(xiàn)。已診斷主動脈瘤，有破裂危險者?！静僮鞣椒ā坷w支鏡消毒2%的防銹戊二醛裝人足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放人容 器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。術(shù)前檢查詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。拍攝X線胸片，正側(cè)位片，必要時拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。凝血機制和血小板計數(shù)等檢查。對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。心電圖檢查。.人類免疫缺陷病毒（HIV)抗體檢查。患者準備向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方 法等，同時應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。術(shù)前禁食6h。根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮 和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查。必要時進行心電監(jiān)視。麻醉用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下利多卡因在氣管內(nèi)麻 醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml(300mg)。體位多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。插入途徑一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插人