【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 病菌。4．支氣管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL） 如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5．血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。（四）入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項(xiàng)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）支原體抗體檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）（五）治療青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物?？咕幬镏委熀?872小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。支持對(duì)癥療法臥床休息，營養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。祛痰選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。并發(fā)癥處理：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而復(fù)升或48—72小時(shí)內(nèi)不降者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)檢查胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）體溫咳痰性質(zhì)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）休息急診隨診，門診定期來診第二節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。【臨床表現(xiàn)】發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至394O℃。可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥?；颊叱始毙詿岵∪荩缙诜尾矿w征無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1020）109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上，并有核左移。早期僅見肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。【并發(fā)癥】嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G 240萬480萬U/d，分次靜脈滴注，每68小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日12L。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg ，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。第三節(jié) 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。【臨床表現(xiàn)】常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)3940℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。5胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？蛇x半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬古霉素12g／d靜滴。第四節(jié) 肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％?！九R床表現(xiàn)】通常起病較緩慢。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。血清支原體IgM抗體的測(cè)定可輔助確診?！局委煛看蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般23周。第五節(jié) 肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae） 引起?！九R床表現(xiàn)】年老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反復(fù)。起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，13周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。體格檢查肺部偶聞濕啰音。血白細(xì)胞正常或稍高。X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。常可發(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在?！局委煛渴走x紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14 21天。，連用5天。氟喹諾酮類也可選用。第六節(jié) 病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?！九R床表現(xiàn)】常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。常無顯著的胸部體征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)?！局委煛恳詫?duì)癥支持為主抗病毒①，分34次服用；靜脈滴注每日1015mg/kg，分2次。霧化吸人，每次1030mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)57天。②阿昔洛韋對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③（kgd ），連用1015天。④奧司他韋75mg，每天2次，連用5天。⑤阿糖腺苷 515mg/（kgd）, 靜脈滴注，每1014天為1療程。⑥金剛烷胺每次1O0mg ，晨晚各1次，連用35天。［附1］ 傳染性非典型肺炎由SARS冠狀病毒（SARSCOV）引起。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤(rùn)。人群普遍易感，多見于青壯年，兒童感染率較低。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。治療參閱本節(jié)病毒性肺炎。［附2］ 高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。潛伏期17天，大多數(shù)在24天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。外周血白細(xì)胞不高或減少。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋。第七節(jié) 肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。肺真菌病的病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)無特征性，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺念珠菌病肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量612mg/（kgd）。兩性霉素B可用于重癥病例，（kgd ）。第八章 肺膿腫肺膿腫（lung abscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。病原體多為厭氧菌。（二）繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞。肺部鄰近器官化膿性病變。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見?！九R床表現(xiàn)】吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。于發(fā)病的1014天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300500ml，靜置后可分成3層。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。初起時(shí)可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實(shí)變體征；肺膿腔增大時(shí)，出現(xiàn)空甕音?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。應(yīng)與下列疾病相鑒別。（一）細(xì)菌性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染（三）支氣管肺癌對(duì)4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。（四）肺囊腫繼發(fā)感染【治療】治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。（一）抗菌藥物治療吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，青霉素1000萬U/d分次靜脈滴注。體溫一般在治療310天內(nèi)降至正常。如青霉素療效不佳，，每日3次靜脈滴注。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素或替考拉寧。阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如