【正文】 5．生。2．瞳孔改變：大小多變，形壯不等，眼球位置異常。2．輔助檢查條件允許時，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位（BEP）以證實(shí)腦干損傷。5）腦干內(nèi)交感纖維受損，可出現(xiàn)達(dá)40～41℃的高熱，原因有二：首先是排汗停止，其次是肌張力高而產(chǎn)熱增加。角弓反張可以是輕微刺激誘發(fā)的，亦可是持續(xù)性的，而且持續(xù)時間越長，預(yù)后越差，一旦肌張力消失多是臨終征兆。2）傷及橋腦及中腦的神經(jīng)核，眼部癥狀突出，瞳孔大小多變，形態(tài)不規(guī)則，可以兩眼分離（中腦損傷）或者兩眼偏向一側(cè)（橋腦損傷）亦可出現(xiàn)各種眼球震顫（水平、旋轉(zhuǎn)、垂直）。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨(dú)發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個組成部分。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對因治療。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點(diǎn)滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強(qiáng)的松口服。3）甘油 與甘露醇不同，它能部分代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g（）。2）甘露醇 一般用20％或25％濃度，因濃度再高，在室溫下就會析出結(jié)晶。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。1．頭顱CT2．磁共振成像3．腦血管造影4．頭顱X線攝片 現(xiàn)已少用5．腰椎穿刺 有腦疝危險，故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行。5）過顱蓋疝 是腦通過因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。小腦通過小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見于DandyWalker綜合征（第四腦室出口受阻而致腦積水）。2）鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和固定。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝?！?0～180mmH2O），～（180～200mmH2O）為可疑，（200mmH2O）以上為顱內(nèi)壓增高。2．手術(shù)治療十六、顱內(nèi)壓增高【定義】：顱內(nèi)壓增高（increased intraci如昏迷時間較長或已并發(fā)肺炎、泌尿系感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素治療。5）預(yù)防及治療并發(fā)癥、重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染。4）止血藥和凝血藥對腦出血并無效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。該藥起效較慢，但持續(xù)時間較長，且無反跳作用。滴注后4小時內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況。（4）腦出血、腦水腫時，每日入液量一般不宜超過2500ml。（3）保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，起病初1～2日內(nèi)昏迷病人可予適量靜脈補(bǔ)液。（2）保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)檢查確診【治療原則】：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。2）顱腦超聲波檢查應(yīng)在起病后24小時以內(nèi)進(jìn)行，如見腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性。額葉出血時最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。枕葉出血時，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無輕度錐體束征則不定。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷，多在48小時內(nèi)因枕大孔疝而死亡。（4）小腦出血 多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛、一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。腦橋出血兩眼向病灶對側(cè)凝視。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見。兩眼垂直同向運(yùn)動不能或兩眼向上運(yùn)動受限而常處于向下視，猶如“日落”狀，瞳孔常較小、不等大、對光反應(yīng)存在等。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。④主側(cè)半球病變常有失語。②偏身感覺障礙 出血灶對側(cè)偏身可有不同程度的淺感覺與深感覺障礙，不如偏癱程度顯得嚴(yán)重。病之初期癱瘓肢肌張力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。呼氣時癱瘓側(cè)面頰鼓起較高。4）局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異（1）殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。（2）眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動脈無搏動，視神經(jīng)盤邊界不清，視網(wǎng)膜出血（可呈線狀、條紋狀或火焰狀）環(huán)繞于視神經(jīng)盤周圍。脈搏充實(shí)而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：（1）原有的血壓較高（2）腦出血時發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高（3）嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。驚厥大多在起病后1—2小時內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關(guān)。（3）頭痛其發(fā)生率難以代表實(shí)際情況，由于多數(shù)腦出血病例處于昏迷狀態(tài)，能述說癥狀者不多。（2）嘔吐腦出血時相當(dāng)多見，其發(fā)生率僅次于腦蛛網(wǎng)膜下隙出血?；杳缘陌l(fā)生及其輕重，并非完全決定于出血量的多少，與顱內(nèi)壓增高的程度，出血的部位亦有關(guān)系。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。4）顱內(nèi)壓增高癥狀（1）意識障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要癥狀。（1）多數(shù)病例起病急驟而無預(yù)感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時前或數(shù)日前可有先兆癥狀。2）一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動、用力排便、性交、飽餐與劇烈運(yùn)動等。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問?！静∫颉浚航^大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。嚴(yán)格地說，應(yīng)稱為腦內(nèi)出血。3．常伴有明顯腦挫裂傷和腦水腫，易形成腦疝。臨床表現(xiàn)有：1．意識障礙進(jìn)行性加深；2．顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。【治療原則】：同總則急性硬膜下血腫【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。4．錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。2．意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期（lucid interval）。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝放生前清除血腫。水電介質(zhì)平衡等?！?0176。十四、腦損傷總的治療原則1．一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化?！局委熢瓌t】：1．非手術(shù)治療：一般處理觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。8）輔助檢查：9）頭顱X片：有無顱骨骨折。6）瞳孔改變。4）神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、失語等，可有可無，取決于腦損傷部位，如有，多在受傷即出現(xiàn)，數(shù)天內(nèi)加重?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．外傷病史2．臨床表現(xiàn)：1）意識障礙：有輕有重，重者可達(dá)數(shù)天至數(shù)月2）有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。6．腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。3．頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以＞30分鐘為參考時限。其損傷易發(fā)生在著力點(diǎn)的相應(yīng)部位和對沖部位。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右?！静∫颉考毙燥B腦損傷多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。6）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥的干予需要大量的實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，但復(fù)方中藥重視全身調(diào)整，在MODS的治療中是可取的。原則：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成，葡萄糖的用量不宜過多，使熱：氮比值保持在100：1左右，提高支鏈氨基酸的比例。m2。 （3）血液濾過或血漿交換法，除去血中的內(nèi)毒素和過多的炎癥介質(zhì)。2．MODS的治療1）病因治療及時有效的處理原發(fā)傷（?。瑴p少或阻斷有害的介質(zhì)或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。根據(jù)這一原則，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜表面，制成軟膏涂抹在肛門周圍，一般連續(xù)使用7d。（3）選擇性腸道去污染方案（SDD）這是荷蘭學(xué)者Stoutanbeek在80年代提出的，旨在通過抑制腸道中的革蘭陰性需氧致病菌和真菌，達(dá)到預(yù)防腸源性感染的目的。（1）盡可能早地經(jīng)胃腸道進(jìn)食（2）防治應(yīng)激性潰瘍 使用制酸劑或H2受體阻滯劑，不宜使胃內(nèi)過度堿化，PH值控制在4～5之間為宜。4）早期加強(qiáng)肺的管理 肺常是MODS的首發(fā)器官，手術(shù)時應(yīng)注意減少肺的并發(fā)癥，鼓勵患者早期下床活動，加強(qiáng)通氣管理。2）最大程度的保護(hù)器官功能，特別是對原有病損器官的保護(hù)?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】MOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（存在下列每一類一項(xiàng)以上）心血管心率≥54min平均動脈壓≤室性心動過速和（或）室顫血pH值≤，PaCO2≤呼吸呼吸率≥49/min，或≤5/minPaCO2≥AaDO2≥呼吸支持＞3d腎尿重≤479ml/24h或≤159ml/8hBUN≥100mg/dl()肌肝≥（）血液WBC≤1109/L血小板≤20109/L紅細(xì)胞比容≤20%神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6肝凝血酶原時間＞對照4s膽紅素＞102μmol/L【治療原則】迄今為止沒有特效的治療手段，因此加強(qiáng)預(yù)防仍是最好的治療。4．心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS。3．休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克?！静∫颉?．組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。嚴(yán)密監(jiān)測pH值和PaCO2。3）含5%的CO2氧氣吸入法4）乙酰唑胺500mg，每日一次。4．呼吸性堿中毒1）病因治療 解除癔癥患者的顧慮，合理給氧，加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，積極治療原發(fā)病。包括控制感染，有效持久地改善肺的換氣功能。伴高鉀血癥并累及心臟者可使用5%的碳酸氫鈉。呼吸中樞抑制者可適當(dāng)使用呼吸中樞興奮藥。3．呼吸性酸中毒1）急性呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢。2）嚴(yán)重者應(yīng)首選生理鹽水補(bǔ)液。2．代謝性堿中毒1）輕、中度者，主要治療原發(fā)病。2）補(bǔ)充堿性物質(zhì) 碳酸氫鈉：初步估算法5%，可提高血漿二氧化碳結(jié)合力1mmol/L。饑餓者補(bǔ)充葡萄糖?！局委熢瓌t】1．代謝性酸中毒1）病因治療 休克者應(yīng)積極糾正休克和缺氧。常呈混合性酸堿平衡失常。失代償期pH＜。失代償性堿中毒pH＞。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查1．代謝性酸中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、緩沖堿（BB）減少，出現(xiàn)堿缺失（BD）。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫提示存在顱內(nèi)壓增高，伴有興奮、譫妄、昏迷等。如咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、乏力、倦怠、頭痛、紅細(xì)胞增多等。中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)躁動、嗜睡、精神錯亂、撲翼樣震顫以至CO2麻醉，呼吸不規(guī)則或潮式呼吸，呼吸淺慢、視乳頭水腫、甚至呼吸驟停。頭昏、躁動、譫妄、昏迷。2．代謝性堿中毒 輕者的癥狀多被原發(fā)病掩蓋。外周性換氣過度如呼吸機(jī)管理不當(dāng)、胸外傷、肋骨骨折、呼吸道阻塞突然解除等【臨床表現(xiàn)】1．代謝性酸中毒 代償期無癥狀。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。急性廣泛性肺組織病變?nèi)鐝V泛肺栓塞，ARDS等。呼吸肌麻痹如重癥肌無力、周期性癱瘓等。高碳酸血癥性堿中毒如慢性呼吸性酸中毒通氣不足糾正過快等。2．代謝性堿中毒 容量不足性堿中毒如嘔吐、幽門梗阻、胃引流等。無機(jī)酸排泄減少如急、慢性腎衰竭。碳酸鹽生成障礙如潴鉀利尿藥的應(yīng)用。5．呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。酸堿平衡失調(diào)【定義】1．酸堿平衡失調(diào)：機(jī)體產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)超過了機(jī)體緩沖、中和和排除的速度和能力，在體內(nèi)蓄積，即發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。清除體內(nèi)積血或壞死組織；避免應(yīng)用庫存血。4．減少鉀的來源 停止或減少經(jīng)口、靜脈的含鉀食物、藥物。3．促進(jìn)排鉀1）經(jīng)腎排鉀 高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑2）經(jīng)腸道排泄 聚磺苯乙烯10～20g，一日口服2～3次；或40g加入25%山梨醇溶液100～200ml保留灌腸。3）高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。【治療原則】1．積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入2．對抗鉀對心臟的抑制1）5%的碳酸氫鈉100～%乳酸鈉60～100ml靜脈滴注。3．心電圖變化 血清鉀＞6mmol/L，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波增寬，R波降低，S波加深，ST段與T波融合；＞9mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，T波高尖；進(jìn)而心室顫動。血壓早期升高晚期降低。2．轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 組織破壞如重度溶血性貧血，大面積燒傷。高鉀血癥【定義】血清鉀濃度＞，此時的體內(nèi)鉀總量可增多、正?；蛉狈?。（2）為預(yù)防高鉀血癥 ，可將氯化鉀加入5%10%葡萄糖中（3）病情嚴(yán)重時，又需限制補(bǔ)液量時，可在嚴(yán)密監(jiān)測下提高濃度達(dá)60mmol/L，此時需要