【正文】 同前。2．吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑（如50%酒精）使肺泡內(nèi)的泡沫消失。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療規(guī)范目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常...............................................6急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.........................11危重型哮喘............................................13自發(fā)性氣胸............................................15肺栓塞................................................16糖尿病酮癥酸中毒......................................18高滲性非酮性糖尿病昏迷................................23酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水.......................261多器官功能障礙綜合征.................................411急性顱腦損傷.........................................451腦挫裂傷.............................................461腦損傷總的治療原則...................................481腦出血...............................................511顱內(nèi)壓增高...........................................571腦干損傷.............................................601癲癇持續(xù)狀態(tài).........................................621心肺腦復(fù)蘇（CPR）....................................65彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）..............................76一、急性左心衰【定義】由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)得急危重癥。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采取面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。6．洋地黃類(lèi)藥物 ～，～；最適合有心房顫動(dòng)伴快速心室率病已知右心室擴(kuò)大者。3．休克晚期 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、皮膚四肢明顯紫紺、皮膚粘膜或內(nèi)臟出血、脈搏摸不清、血壓極低或測(cè)不出等4．原發(fā)疾病的癥狀 低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。2）糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。2．心房顫動(dòng)部分正常人在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。心室率過(guò)快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。4．心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止；聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到，血壓也無(wú)法測(cè)到。2．心房顫動(dòng)P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)則，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。下傳得PR間期大多正常。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2）慢性心房顫動(dòng) 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類(lèi)。3．室性心動(dòng)過(guò)速1）病因治療2）終止室速發(fā)作 （1）藥物治療 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙首選藥物治療如利多卡因，胺碘酮（2）電擊復(fù)律 已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等癥狀，應(yīng)迅速行電擊復(fù)律。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 （PaO2）/吸氧濃度 （FiO2）≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。d）。初始吸人支氣管擴(kuò)張劑后最大呼氣流量（PEF）占預(yù)計(jì)值小于50%，成人＜100L/min。當(dāng)pH＜，可酌情補(bǔ)5%碳酸氫鈉60～100ml，避免出現(xiàn)代謝性堿中毒，注意低鉀、低氯的發(fā)生。4．胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測(cè)定，將氣胸分為三型：1）閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負(fù)值，說(shuō)明破口己經(jīng)閉合。5．外科手術(shù)1）適應(yīng)證（1）復(fù)發(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染者。（2）有出血傾向者。4）D二聚體 （D一dimer）檢測(cè)陽(yáng)性。2）鏈激酶首劑25～30萬(wàn)U加入葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬(wàn)U/h，持續(xù)靜滴13天。經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，有效率約61%。2）起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時(shí)可僅為酮癥，尿酮陽(yáng)性，若未及時(shí)治療，2～3日后可發(fā)展為代謝性酸中毒乃至昏迷。3）所有病例血糖均增高，～（300500mg）之間且與病情及預(yù)后并不平行，（600mg/dl）應(yīng)注意高滲性狀態(tài)。（1）血糖下降幅度超過(guò)胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注。2．補(bǔ)液上述補(bǔ)充胰島素時(shí)己涉及到補(bǔ)液?jiǎn)栴}，即液體的性質(zhì)：在第一階段補(bǔ)生理鹽水，第2階段補(bǔ)5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水，至于補(bǔ)液總量，一般按患者體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原則，具體參見(jiàn)糖尿病高滲性昏迷治療。本癥起病隱襲，病情兇險(xiǎn)，死亡率高（50%以上）。臨床常誤診為腦血管意外，當(dāng)失水和高滲狀態(tài)改善后上述癥狀可完全消失。血鉀可升高、正常甚至降低。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。應(yīng)密切注意治療過(guò)程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。根據(jù)水和電解質(zhì)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。2．等滲性失水1）消化道丟失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液。（3）注意事項(xiàng) ①記錄24小時(shí)出入量；②密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量＞30ml/小時(shí)；⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有引起水過(guò)多和水中毒的病因2．水過(guò)多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細(xì)胞體積增大等【治療原則】1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時(shí)出入量，使入水少于尿量。低鈉血癥【定義】血清鈉濃度降低＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無(wú)關(guān)?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期癥狀不明顯，隨病情的發(fā)展或在急性高鈉血癥時(shí)，主要呈現(xiàn)腦細(xì)胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如口渴多飲、夜尿多、蛋白尿、管型尿等。但一般每日補(bǔ)鉀不超過(guò)15g為宜。2．轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 組織破壞如重度溶血性貧血，大面積燒傷。3）高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。酸堿平衡失調(diào)【定義】1．酸堿平衡失調(diào)：機(jī)體產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)超過(guò)了機(jī)體緩沖、中和和排除的速度和能力，在體內(nèi)蓄積，即發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。無(wú)機(jī)酸排泄減少如急、慢性腎衰竭。急性廣泛性肺組織病變?nèi)鐝V泛肺栓塞，ARDS等。頭昏、躁動(dòng)、譫妄、昏迷。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查1．代謝性酸中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、緩沖堿（BB）減少，出現(xiàn)堿缺失（BD）。常呈混合性酸堿平衡失常。2．代謝性堿中毒1）輕、中度者，主要治療原發(fā)病。伴高鉀血癥并累及心臟者可使用5%的碳酸氫鈉。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)pH值和PaCO2?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】MOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（存在下列每一類(lèi)一項(xiàng)以上）心血管心率≥54min平均動(dòng)脈壓≤室性心動(dòng)過(guò)速和（或）室顫血pH值≤，PaCO2≤呼吸呼吸率≥49/min，或≤5/minPaCO2≥AaDO2≥呼吸支持＞3d腎尿重≤479ml/24h或≤159ml/8hBUN≥100mg/dl()肌肝≥（）血液WBC≤1109/L血小板≤20109/L紅細(xì)胞比容≤20%神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6肝凝血酶原時(shí)間＞對(duì)照4s膽紅素＞102μmol/L【治療原則】迄今為止沒(méi)有特效的治療手段，因此加強(qiáng)預(yù)防仍是最好的治療。（3）選擇性腸道去污染方案（SDD）這是荷蘭學(xué)者Stoutanbeek在80年代提出的，旨在通過(guò)抑制腸道中的革蘭陰性需氧致病菌和真菌，達(dá)到預(yù)防腸源性感染的目的。m2。顱腦損傷最常見(jiàn)的原因是車(chē)禍，占所有患者的一半左右。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以＞30分鐘為參考時(shí)限。4）神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、失語(yǔ)等，可有可無(wú)，取決于腦損傷部位，如有，多在受傷即出現(xiàn)，數(shù)天內(nèi)加重。十四、腦損傷總的治療原則1．一般處理：嚴(yán)密觀(guān)察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。2．意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期（lucid interval）。臨床表現(xiàn)有：1．意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；2．顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問(wèn)。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。驚厥大多在起病后1—2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關(guān)。4）局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異（1）殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。④主側(cè)半球病變常有失語(yǔ)。腦橋出血兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。枕葉出血時(shí)，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對(duì)側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無(wú)輕度錐體束征則不定。2）顱腦超聲波檢查應(yīng)在起病后24小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行，如見(jiàn)腦中線(xiàn)波移位，更有助于腦出血的診斷。（4）腦出血、腦水腫時(shí)，每日入液量一般不宜超過(guò)2500ml。4）止血藥和凝血藥對(duì)腦出血并無(wú)效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用?！?0～180mmH2O），～（180～200mmH2O）為可疑，（200mmH2O）以上為顱內(nèi)壓增高。5）過(guò)顱蓋疝 是腦通過(guò)因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。3）甘油 與甘露醇不同，它能部分代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g（）。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨(dú)發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個(gè)組成部分。2．輔助檢查條件允許時(shí)，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位（BEP）以證實(shí)腦干損傷。2．瞳孔改變：大小多變，形壯不等，眼球位置異常。2）傷及橋腦及中腦的神經(jīng)核，眼部癥狀突出，瞳孔大小多變，形態(tài)不規(guī)則，可以?xún)裳鄯蛛x（中腦損傷）或者兩眼偏向一側(cè)（橋腦損傷）亦可出現(xiàn)各種眼球震顫（水平、旋轉(zhuǎn)、垂直）。2．腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點(diǎn)滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強(qiáng)的松口服。1．頭顱CT2．磁共振成像3．腦血管造影4．頭顱X線(xiàn)攝片 現(xiàn)已少用5．腰椎穿刺 有腦疝危險(xiǎn)，故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過(guò)某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。5）預(yù)防及治療并發(fā)癥、重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染。滴注后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)檢查確診【治療原則】：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。額葉出血時(shí)最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對(duì)側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面頰鼓起較高。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：（1）原有的血壓較高（2）腦出血時(shí)發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高（3）嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。昏迷的發(fā)生及其輕重，并非完全決定于出血量的多少，與顱內(nèi)壓增高的程度，出血的部位亦有關(guān)系。2）一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動(dòng)、用力排便、性交、飽餐與劇烈運(yùn)動(dòng)等。3．常伴有明顯腦挫裂傷和腦水腫，易形成腦疝。4．錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。～30176。6）瞳孔改變。3．頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。跌落傷更多見(jiàn)于兒童。原則：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成，葡萄糖的用量不宜過(guò)多，使熱：氮比值保持在100：1左右，提高支鏈氨基酸的比例。根據(jù)這一原則，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時(shí)，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜表面，制成軟膏涂抹在肛門(mén)周?chē)?，一般連續(xù)使用7d。2）最大程度的保護(hù)器官功能，特別是對(duì)原有病損器官的保護(hù)?！静∫颉?．組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。包括控制感染，有效持久地改善肺的換氣功能。2）嚴(yán)重者應(yīng)首選生理鹽水補(bǔ)液?！局委熢瓌t】1．代謝性酸中毒1）病因治療