【正文】 心室率在40次/分以下。下傳得PR間期大多正常。包含受阻的P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。5．房室傳導(dǎo)阻滯1）一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，PR間期＞，QRS波形態(tài)與時限正常2）二度房室傳導(dǎo)阻滯 （1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期進行性延長，直至一個P波受阻。4．心室撲動與心室顫動 心室撲動呈正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率在150～300次/分。2．心房顫動P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)則，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。三度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音經(jīng)常變化，間或聽到響亮的第一心音（大炮音）。聽診一度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音減弱。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。4．心室撲動與心室顫動意識喪失、抽搐、呼吸停止；聽診心音消失、脈搏觸不到，血壓也無法測到。聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30s）常伴有明顯的血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。3．室性心動過速臨床癥狀的輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。心室率過快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。心動過速發(fā)作可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。3．室性心動過速常見于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。2．心房顫動部分正常人在情緒激動、手術(shù)后、運動或急性酒精中毒時發(fā)生。三、心律失常【定義】心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。6）主動脈內(nèi)氣囊反搏 適用于心源性休克或嚴(yán)重休克合并心力衰竭患者。4）腎上腺皮質(zhì)激素 可用于各型休克，但其使用一般不超過3天，根據(jù)病情可每天靜脈給予地塞米松 1020mg。2）糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。5）其他檢查 如動脈血氣分析、血常規(guī)、血電解質(zhì)、DIC的檢測等。3）中心靜脈壓 當(dāng)中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量不足。6．檢查 1）肺毛細血管楔嵌壓 在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細血管楔嵌壓≤8mmHg時，表示血容量不足。3．休克晚期 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、皮膚四肢明顯紫紺、皮膚粘膜或內(nèi)臟出血、脈搏摸不清、血壓極低或測不出等4．原發(fā)疾病的癥狀 低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。非出血性疾病如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，過度的利尿、尿崩癥等4．過敏性休克 抗原性物質(zhì)如異種蛋白、多糖類和某些藥物【臨床表現(xiàn)】1．休克早期 表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張、皮膚蒼白、心率增快、呼吸深快、血壓下降或正常偏低，尿量減少。根據(jù)病因不同可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過敏性休克等，上述各型亦可同時存在。但如伴有心房顫動快速心室率則可以應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫動伴快速心室率病已知右心室擴大者。2）硝酸甘油：以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5～10μg已達到上述水平為度。5．血管擴張劑 1）硝普鈉：～25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓患者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采取面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的癥狀及臨床表現(xiàn)【治療原則】1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性返流。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療規(guī)范目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常...............................................6急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.........................11危重型哮喘............................................13自發(fā)性氣胸............................................15肺栓塞................................................16糖尿病酮癥酸中毒......................................18高滲性非酮性糖尿病昏迷................................23酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水.......................261多器官功能障礙綜合征.................................411急性顱腦損傷.........................................451腦挫裂傷.............................................461腦損傷總的治療原則...................................481腦出血...............................................511顱內(nèi)壓增高...........................................571腦干損傷.............................................601癲癇持續(xù)狀態(tài).........................................621心肺腦復(fù)蘇（CPR）....................................65彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）..............................76一、急性左心衰【定義】由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)得急危重癥?！静∫颉?．與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達30～40次/分，強迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。聽診時兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈第二心音亢進。2．吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，吸氧的同時使用抗泡沫劑（如50%酒精）使肺泡內(nèi)的泡沫消失。3．嗎啡 嗎啡5～10mg靜脈緩慢推注，必要時間隔15分鐘重復(fù)一次，共2～3次。4．快速利尿 速尿20～40mg靜注，于2min內(nèi)推完，4小時后可重復(fù)一次。用藥時間不能超過24小時。3）酚妥拉明：，每5～10min調(diào)整一次，～，監(jiān)測血壓同前。急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜應(yīng)用洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征?！静∫颉?．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。2．休克中期 表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、軟弱無力、心率增快常超過120次/分，血壓下降，收縮壓常低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，尿量明顯減少或無尿。5．體征 面色蒼白，四肢濕冷，血壓下降、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，脈細速、脈搏＞100次/分或不能觸知，尿量＜30ml/h，神志改變等。2）心排血量和心臟指數(shù) 當(dāng)心臟指數(shù)＜，則可出現(xiàn)休克。4）心電圖監(jiān)測 可發(fā)現(xiàn)心率及心律的改變?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的癥狀及臨床表現(xiàn)【治療原則】1．各型休克的共同處理原則和方法1）一般處理 給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓和肺毛細血管楔嵌壓等。3）血管活性藥物的使用 可選用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺等；血容量已補足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴張劑治療。5）糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時間的長短和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況及血氣分析情況而定。2．病因治療在抗休克治療的同時，應(yīng)積極進行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過敏性休克應(yīng)給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等?！静∫颉?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征心臟淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、迷走神經(jīng)張力增高、某些抗心律失常藥物均可引起。房顫更常見于原有器質(zhì)性心臟病患者如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、心肌病、慢性肺源性心臟病等。4．心室撲動與心室顫動常見于缺血性心臟病、可以引起QT間期延長的抗心律失常的藥物，電擊傷等5．房室傳導(dǎo)阻滯正常人可出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。2．心房顫動心室率不快時可無癥狀。心臟聽診第一心音強弱不等，心律不規(guī)則，脈搏短絀。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30s）常無癥狀。可出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。收縮期血壓隨心搏變化。5．房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無癥狀。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至AdamsStrokes綜合征。二度房室傳導(dǎo)阻滯有心搏脫漏?！拘碾妶D表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的心動過緩（＜50次/分以下），且并非藥物引起；竇性停搏與竇房阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；心動過緩心動過速綜合征；在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率緩慢；房室交界區(qū)性逸搏心律等。3．室性心動過速3個或3各以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波形態(tài)畸形，；STT方向與QRS波主波相反；心室率通常在100～250次/分；心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系；心室奪獲與室性融合波。心室顫動的波形、振幅與頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段和T波。相鄰RR間期進行性縮短，直到一個P波不能下傳。（2）二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯 PR間期恒定不變，心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯。3）三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動各自獨立，互不相關(guān)；心房率快于心室率?！局委熢瓌t】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人應(yīng)接受起搏器治療2．心房顫動1）急性心房顫動的治療 初次發(fā)作的房顫在24～48小時以內(nèi)為急性房顫。對于癥狀顯著者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。（2）復(fù)律 24～48小時內(nèi)未能恢復(fù)竇性心律者，可考慮藥物和電擊復(fù)律。（1）陣發(fā)性心房顫動 急性發(fā)作的處理同急性心房顫動。（2）持續(xù)性房顫 不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。復(fù)律后復(fù)發(fā)的機會仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。治療目的為控制過快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑、或鈣通道阻滯劑。（3）超速起搏 復(fù)發(fā)性室速病情穩(wěn)定者可行超速起搏終止室速。（2）藥物 β受體阻滯劑、胺碘酮（3）植入性心臟電復(fù)律器4．心室撲動與心室顫動5．心肺復(fù)蘇6．房室傳導(dǎo)阻滯【病因治療】1．一度與二度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不慢者無需治療2．起搏治療 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯若心率顯著緩慢伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)予以起搏器治療3．藥物治療 ～，適合于阻滯位于房室結(jié)的患者。四、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。2．急性起病 呼吸頻數(shù)和 （或）呼吸窘迫。4．胸部X線檢查示兩肺浸潤陰影。凡符合以5項可診斷ALI或ARDS。2．盡快糾正缺氧 當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無效時，應(yīng)盡早應(yīng)用機械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應(yīng)用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比較安全的，最高不超過18cmH20。4．腎上腺皮質(zhì)激素 可減輕肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，在無禁忌證的情況下，可早期使用3～4天，氫化可的松400～600m/d或地塞米松20～40mg/d或甲基強的松龍30mg/（kg5．合并癥的治療 ARD5患者晚期大多合并細菌感染，要合理選用抗生素，預(yù)防消化道出血、心律失常、腎功能衰竭、DIC、氣胸、縱隔氣腫的發(fā)生。五、危重型哮喘危重型哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無效，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進人危重狀態(tài)者，包括持續(xù)24h仍不緩解的哮喘持續(xù)狀態(tài)。2．癥狀與體征1）呈重度呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。3．輔助檢查 血氣分析pH＜，PaO２＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg?！局委熢瓌t】1．氧療 流量1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40%。2．?dāng)U張支氣管1）霧化吸人β受體激動劑 如沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品，每日3～4次。3．糖皮質(zhì)激素 24小時內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍或地塞米松。4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 脫水可造成患者痰液粘稠，加重呼吸困難，根據(jù)心