【正文】 4）傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點(diǎn)之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時(shí)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)脈促，血壓下降（延髓休克）。因?yàn)楦邼舛扔兄苯拥纳窠?jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢(shì)。癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。適當(dāng)給氧，以間歇吸用為宜。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。雖然腦出血可來(lái)源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為最多見(jiàn)。2．降顱壓處理：1）脫水劑的應(yīng)用2）腦脊液持續(xù)引流3）冬眠低溫療法4）激素療法3．手術(shù)治療對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。7．CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。十二、急性顱腦損傷【定義】顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病，其中心問(wèn)題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。5）加強(qiáng)腸道保護(hù)使用抗生素應(yīng)注意對(duì)腸道厭氧菌的保護(hù)，除非有明確指征，一般不使用有抗厭氧菌活性的抗生素，慎用主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。2）用紙袋罩于口鼻外使患者回吸呼出的CO2。酒精性酸中毒者補(bǔ)充等滲鹽水和葡萄糖等。PaCO2＞75mmHg，出現(xiàn)CO2麻醉（肺性腦?。?．呼吸性酸中毒 呼吸中樞抑制如麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥過(guò)量。供給高糖高脂飲食或采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，減少體內(nèi)分解代謝。（6）補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)補(bǔ)鈣（7）停止補(bǔ)鉀24小時(shí)后血鉀正?？筛臑榭诜a(bǔ)鉀（，體內(nèi)仍缺鉀約10%）。2）排出過(guò)多 大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、急性腎衰竭的多尿期、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多、使用排鉀利尿劑、滲透性利尿、堿中毒、應(yīng)用某些抗生素如青霉素、慶大霉素等3）其他 大面積燒傷、放腹水等2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 代謝性酸中毒、周期性癱瘓、急性應(yīng)急狀態(tài)、氯化鋇中毒、反復(fù)輸入冷凍洗滌過(guò)的紅細(xì)胞、低溫療法等3．稀釋性低鈉血癥 水中毒、水過(guò)多【臨床表現(xiàn)】1．缺鉀性低鉀血癥 骨骼肌表現(xiàn)如疲乏、軟弱、乏力、肢體癱瘓、腱反射減弱或消失、呼吸肌麻痹、吞咽困難等，嚴(yán)重者可能窒息。限制水的攝入和利尿劑的應(yīng)用。補(bǔ)液配方：%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液250ml+5%碳酸氫鈉100ml。2．等滲性失水 病史、癥狀、體癥。2）水丟失過(guò)多 經(jīng)腎丟失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質(zhì)性利尿等。經(jīng)充分補(bǔ)液和使用胰島素后，血鉀將下降?！局委熢瓌t】高滲性昏迷治療原則與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點(diǎn)措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量不足?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史本癥多見(jiàn)于50歲以上中老年人，男女相當(dāng)，半數(shù)以上發(fā)病前末被診斷為糖尿病。2）第二階段治療 與第一階段比主要有兩點(diǎn)改變：①將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水；②胰島素用量則按葡萄糖與胰島素的比例加入輸液瓶?jī)?nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按每2～4g葡萄糖給lU的胰島素維持靜注。此時(shí)由于外周血管床擴(kuò)張、有效血容量降低，加上失水，心肌收縮力減弱等出現(xiàn)血壓下降乃至休克。4．抗休克 可用多巴胺，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。3．一般實(shí)驗(yàn)室檢查1）X線胸片 楔狀陰影，胸腔積液，局部肺紋理稀少，一側(cè)隔肌抬高。有明顯呼吸困難或肺萎縮＞20%應(yīng)行胸腔抽氣治療，抽氣前測(cè)定壓力，抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時(shí)胸腔壓力在2～　4cmH20時(shí)停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化，以診斷氣胸的不同類型，氣體量多的患者可每日或隔日抽氣一次。3．糖皮質(zhì)激素 24小時(shí)內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松。2．盡快糾正缺氧 當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用機(jī)械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應(yīng)用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開(kāi)始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比較安全的，最高不超過(guò)18cmH20。復(fù)律后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直到一個(gè)P波不能下傳?？沙霈F(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。2．病因治療在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過(guò)敏性休克應(yīng)給予抗過(guò)敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等。【病因】1．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。6．檢查 1）肺毛細(xì)血管楔嵌壓 在無(wú)肺動(dòng)脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤8mmHg時(shí)，表示血容量不足。3．室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。若阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；若阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下。3）預(yù)防發(fā)作（1）病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。6．其他 包括營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等。6．機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 （CPAP或BiPAP）可以作為一種輔助治療，使一部分患者減少激素用量及免行氣管插管、機(jī)械通氣。（3）長(zhǎng)期漏氣所致肺不張者。2）螺旋CT通過(guò)造影增強(qiáng)法可顯示左、右肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”，敏感性92％，特異性96％?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1）既往有糖尿病史。4）血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈?，與脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)。4．堿性藥物一般對(duì)輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補(bǔ)堿，另外，若補(bǔ)堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反應(yīng)性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對(duì)嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補(bǔ)堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。重癥病例失水可達(dá)體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時(shí)改為等滲溶液。此時(shí)患者意識(shí)障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高。若過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多稱水中毒?！静∫颉?．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過(guò)多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見(jiàn)【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過(guò)多和水中毒。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。血壓早期升高晚期降低。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過(guò)了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜。2）嚴(yán)重者應(yīng)首選生理鹽水補(bǔ)液。【病因】1．組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。根據(jù)這一原則，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時(shí)，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜表面，制成軟膏涂抹在肛門周圍，一般連續(xù)使用7d。跌落傷更多見(jiàn)于兒童。6）瞳孔改變。4．錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。2）一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動(dòng)、用力排便、性交、飽餐與劇烈運(yùn)動(dòng)等。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：（1）原有的血壓較高（2）腦出血時(shí)發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高（3）嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。額葉出血時(shí)最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對(duì)側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。滴注后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過(guò)某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點(diǎn)滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強(qiáng)的松口服。2．瞳孔改變：大小多變，形壯不等，眼球位置異常。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨(dú)發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個(gè)組成部分。5）過(guò)顱蓋疝 是腦通過(guò)因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。4）止血藥和凝血藥對(duì)腦出血并無(wú)效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。2）顱腦超聲波檢查應(yīng)在起病后24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，如見(jiàn)腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷。腦橋出血兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。4）局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異（1）殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。臨床表現(xiàn)有：1．意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；2．顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。十四、腦損傷總的治療原則1．一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以＞30分鐘為參考時(shí)限。m2?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】MOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（存在下列每一類一項(xiàng)以上）心血管心率≥54min平均動(dòng)脈壓≤室性心動(dòng)過(guò)速和（或）室顫血pH值≤，PaCO2≤呼吸呼吸率≥49/min，或≤5/minPaCO2≥AaDO2≥呼吸支持＞3d腎尿重≤479ml/24h或≤159ml/8hBUN≥100mg/dl()肌肝≥（）血液WBC≤1109/L血小板≤20109/L紅細(xì)胞比容≤20%神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6肝凝血酶原時(shí)間＞對(duì)照4s膽紅素＞102μmol/L【治療原則】迄今為止沒(méi)有特效的治療手段，因此加強(qiáng)預(yù)防仍是最好的治療。伴高鉀血癥并累及心臟者可使用5%的碳酸氫鈉。常呈混合性酸堿平衡失常。頭昏、躁動(dòng)、譫妄、昏迷。無(wú)機(jī)酸排泄減少如急、慢性腎衰竭。3）高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。但一般每日補(bǔ)鉀不超過(guò)15g為宜?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期癥狀不明顯，隨病情的發(fā)展或在急性高鈉血癥時(shí)，主要呈現(xiàn)腦細(xì)胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有引起水過(guò)多和水中毒的病因2．水過(guò)多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細(xì)胞體積增大等【治療原則】1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時(shí)出入量，使入水少于尿量。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。根據(jù)水和電解質(zhì)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。血鉀可升高、正常甚至降低。本癥起病隱襲，病情兇險(xiǎn)，死亡率高（50%以上）。（1）血糖下降幅度超過(guò)胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注。2）起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時(shí)可僅為酮癥，尿酮陽(yáng)性，若未及時(shí)治療，2～3日后可發(fā)展為代謝性酸中毒乃至昏迷。2）鏈激酶首劑25～30萬(wàn)U加入葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬(wàn)U/h，持續(xù)靜滴13天。（2）有出血傾向者。4．胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測(cè)定，將氣胸分為三型：1）閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負(fù)值，說(shuō)明破口己經(jīng)閉合。初始吸人支氣管擴(kuò)張劑后最大呼氣流量（PEF）占預(yù)計(jì)值小于50%，成人＜100L/min。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 （PaO2）/吸氧濃度 （FiO2）≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2）慢性心房顫動(dòng) 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類。2．心房顫動(dòng)P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)則，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。心室率過(guò)快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。2）糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫動(dòng)伴快速心室率病已知右心室擴(kuò)大者。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療規(guī)范目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常................