【正文】 4）傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時，同時會出現(xiàn)脈促，血壓下降（延髓休克）。因為高濃度有直接的神經(jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢。癱瘓肢應注意保持于功能位置，按摩及被動運動，以防關節(jié)攣縮。適當給氧，以間歇吸用為宜。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強直，腱反射亢進，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。雖然腦出血可來源于腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管，但以深部交通支小動脈出血為最多見。2．降顱壓處理：1）脫水劑的應用2）腦脊液持續(xù)引流3）冬眠低溫療法4）激素療法3．手術治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復硬腦膜。7．CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。十二、急性顱腦損傷【定義】顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。5）加強腸道保護使用抗生素應注意對腸道厭氧菌的保護，除非有明確指征，一般不使用有抗厭氧菌活性的抗生素，慎用主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。2）用紙袋罩于口鼻外使患者回吸呼出的CO2。酒精性酸中毒者補充等滲鹽水和葡萄糖等。PaCO2＞75mmHg，出現(xiàn)CO2麻醉（肺性腦?。?。3．呼吸性酸中毒 呼吸中樞抑制如麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥過量。供給高糖高脂飲食或采用靜脈營養(yǎng)，減少體內(nèi)分解代謝。（6）補鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應補鈣（7）停止補鉀24小時后血鉀正常可改為口服補鉀（，體內(nèi)仍缺鉀約10%）。2）排出過多 大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、急性腎衰竭的多尿期、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多、使用排鉀利尿劑、滲透性利尿、堿中毒、應用某些抗生素如青霉素、慶大霉素等3）其他 大面積燒傷、放腹水等2．轉移性低鉀血癥 代謝性酸中毒、周期性癱瘓、急性應急狀態(tài)、氯化鋇中毒、反復輸入冷凍洗滌過的紅細胞、低溫療法等3．稀釋性低鈉血癥 水中毒、水過多【臨床表現(xiàn)】1．缺鉀性低鉀血癥 骨骼肌表現(xiàn)如疲乏、軟弱、乏力、肢體癱瘓、腱反射減弱或消失、呼吸肌麻痹、吞咽困難等，嚴重者可能窒息。限制水的攝入和利尿劑的應用。補液配方：%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液250ml+5%碳酸氫鈉100ml。2．等滲性失水 病史、癥狀、體癥。2）水丟失過多 經(jīng)腎丟失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長期鼻飼高蛋白流質飲食等所致的溶質性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質性利尿等。經(jīng)充分補液和使用胰島素后，血鉀將下降?！局委熢瓌t】高滲性昏迷治療原則與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量不足。【診斷標準】1．病史本癥多見于50歲以上中老年人，男女相當，半數(shù)以上發(fā)病前末被診斷為糖尿病。2）第二階段治療 與第一階段比主要有兩點改變：①將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水；②胰島素用量則按葡萄糖與胰島素的比例加入輸液瓶內(nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按每2～4g葡萄糖給lU的胰島素維持靜注。此時由于外周血管床擴張、有效血容量降低，加上失水，心肌收縮力減弱等出現(xiàn)血壓下降乃至休克。4．抗休克 可用多巴胺，必要時加用糖皮質激素。3．一般實驗室檢查1）X線胸片 楔狀陰影，胸腔積液，局部肺紋理稀少，一側隔肌抬高。有明顯呼吸困難或肺萎縮＞20%應行胸腔抽氣治療，抽氣前測定壓力，抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時胸腔壓力在2～　4cmH20時停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化，以診斷氣胸的不同類型，氣體量多的患者可每日或隔日抽氣一次。3．糖皮質激素 24小時內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍或地塞米松。2．盡快糾正缺氧 當鼻導管或面罩吸氧無效時，應盡早應用機械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比較安全的，最高不超過18cmH20。復律后復發(fā)的機會仍很大，可應用上述藥物預防復發(fā)。相鄰RR間期進行性縮短，直到一個P波不能下傳?？沙霈F(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。2．病因治療在抗休克治療的同時，應積極進行病因治療，如感染性休克應選用合理的抗生素，過敏性休克應給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術等?！静∫颉?．感染性休克 嚴重感染如肺炎、細菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。聽診時兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律，肺動脈第二心音亢進。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。6．檢查 1）肺毛細血管楔嵌壓 在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細血管楔嵌壓≤8mmHg時，表示血容量不足。3．室性心動過速常見于各種器質性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。二度房室傳導阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。若阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；若阻滯部位在室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下。3）預防發(fā)作（1）病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。6．其他 包括營養(yǎng)支持、加強護理等。6．機械通氣 無創(chuàng)機械通氣 （CPAP或BiPAP）可以作為一種輔助治療，使一部分患者減少激素用量及免行氣管插管、機械通氣。（3）長期漏氣所致肺不張者。2）螺旋CT通過造影增強法可顯示左、右肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”，敏感性92％，特異性96％?！驹\斷標準】1．病史1）既往有糖尿病史。4）血漿電解質鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈撸c脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關。4．堿性藥物一般對輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補堿，另外，若補堿不當反可引起血鉀低、鈉高以及反應性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對嚴重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。重癥病例失水可達體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細速、血壓下降。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時改為等滲溶液。此時患者意識障礙加深或一度好轉后又昏迷?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。血細胞比容、紅細胞、血紅蛋白增高。若過多的水進入細胞內(nèi)，導致細胞內(nèi)水過多稱水中毒?！静∫颉?．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。血壓早期升高晚期降低。當病情嚴重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜。2）嚴重者應首選生理鹽水補液?！静∫颉?．組織損傷 嚴重創(chuàng)傷、大手術、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。根據(jù)這一原則，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜表面，制成軟膏涂抹在肛門周圍，一般連續(xù)使用7d。跌落傷更多見于兒童。6）瞳孔改變。4．錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。2）一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動、用力排便、性交、飽餐與劇烈運動等。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：（1）原有的血壓較高（2）腦出血時發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高（3）嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復至原有水平。主側半球丘腦出血可出現(xiàn)失語癥，輔側半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。額葉出血時最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對側輕偏癱與兩額部頭痛。滴注后4小時內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應檢查腎臟情況。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。2．腎上腺皮質類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強的松口服。2．瞳孔改變：大小多變，形壯不等，眼球位置異常。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個組成部分。5）過顱蓋疝 是腦通過因外科手術或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。4）止血藥和凝血藥對腦出血并無效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。2）顱腦超聲波檢查應在起病后24小時以內(nèi)進行，如見腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷。腦橋出血兩眼向病灶對側凝視。4）局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異（1）殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。臨床表現(xiàn)有：1．意識障礙進行性加深；2．顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。十四、腦損傷總的治療原則1．一般處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以＞30分鐘為參考時限。m2?！九R床表現(xiàn)、診斷標準】MOD的診斷標準器官系統(tǒng)標準（存在下列每一類一項以上）心血管心率≥54min平均動脈壓≤室性心動過速和（或）室顫血pH值≤，PaCO2≤呼吸呼吸率≥49/min，或≤5/minPaCO2≥AaDO2≥呼吸支持＞3d腎尿重≤479ml/24h或≤159ml/8hBUN≥100mg/dl()肌肝≥（）血液WBC≤1109/L血小板≤20109/L紅細胞比容≤20%神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6肝凝血酶原時間＞對照4s膽紅素＞102μmol/L【治療原則】迄今為止沒有特效的治療手段，因此加強預防仍是最好的治療。伴高鉀血癥并累及心臟者可使用5%的碳酸氫鈉。常呈混合性酸堿平衡失常。頭昏、躁動、譫妄、昏迷。無機酸排泄減少如急、慢性腎衰竭。3）高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。但一般每日補鉀不超過15g為宜?！九R床表現(xiàn)、診斷標準】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期癥狀不明顯，隨病情的發(fā)展或在急性高鈉血癥時，主要呈現(xiàn)腦細胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。【診斷標準】1．有引起水過多和水中毒的病因2．水過多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實驗室檢查 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細胞體積增大等【治療原則】1．輕癥患者限制進水量，記錄24小時出入量，使入水少于尿量。適當補充鉀及堿性溶液。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。根據(jù)水和電解質丟失的比例和性質，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。血鉀可升高、正常甚至降低。本癥起病隱襲，病情兇險，死亡率高（50%以上）。（1）血糖下降幅度超過胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注。2）起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時可僅為酮癥，尿酮陽性，若未及時治療，2～3日后可發(fā)展為代謝性酸中毒乃至昏迷。2）鏈激酶首劑25～30萬U加入葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬U/h，持續(xù)靜滴13天。（2）有出血傾向者。4．胸腔內(nèi)壓力測定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測定，將氣胸分為三型：1）閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負值，說明破口己經(jīng)閉合。初始吸人支氣管擴張劑后最大呼氣流量（PEF）占預計值小于50%，成人＜100L/min。3．低氧血癥 ALI時動脈血氧分壓 （PaO2）/吸氧濃度 （FiO2）≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2）慢性心房顫動 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類。2．心房顫動P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)則，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。心室率過快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。2）糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應給予輸血。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫動伴快速心室率病已知右心室擴大者。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療規(guī)范目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常................