【正文】 選擇大靜脈或中心靜脈插管補(bǔ)鉀（4）靜脈滴注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比較緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時(shí)間約需15小時(shí)，疾病時(shí)更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過(guò)性高鉀血癥（5）難治性低血鉀，須注意糾正堿中毒和低鎂血癥。② 藥物補(bǔ)鉀如氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、L門冬氨酸鉀鎂溶液等3）補(bǔ)鉀方法 （1）途徑 鼓勵(lì)口服不佳，以氯化鉀為首選 嚴(yán)重病例需靜脈補(bǔ)鉀（2）速度 靜脈補(bǔ)鉀以每小時(shí)20～40mmol/L（3）濃度 ～。但一般每日補(bǔ)鉀不超過(guò)15g為宜。①輕度補(bǔ)鉀：～，；②中度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀24g。3．稀釋性低鉀血癥 見(jiàn)水中毒或水過(guò)多【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起低鉀血癥的病因2．心電圖有助于診斷3．血清鉀測(cè)定＜【治療原則】1．積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如口渴多飲、夜尿多、蛋白尿、管型尿等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)如惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸麻痹等?！静∫颉?．鉀性低鉀血癥1）攝入不足 長(zhǎng)期禁食、少食。3）上述治療無(wú)效考慮使用8%葡萄糖溶液透析治療低鉀血癥【定義】血清鉀濃度＜?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期癥狀不明顯，隨病情的發(fā)展或在急性高鈉血癥時(shí)，主要呈現(xiàn)腦細(xì)胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。【病因】1．濃縮性高鈉血癥 同高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 較少見(jiàn)。特發(fā)性低鈉血癥除原發(fā)病的癥狀外，很少表現(xiàn)出低鈉癥狀，主要治療原發(fā)病?！静∫颉?．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過(guò)多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見(jiàn)【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過(guò)多和水中毒。低鈉血癥【定義】血清鈉濃度降低＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無(wú)關(guān)。3%～5%氯化鈉溶液靜脈滴注。2）抗利尿激素過(guò)多者選用地美環(huán)素或碳酸鋰3）硝普鈉、硝酸甘油可降低心臟負(fù)荷3．低滲血癥者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。2．高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷1）呋塞米20～60mg，口服3～4次/日?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有引起水過(guò)多和水中毒的病因2．水過(guò)多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細(xì)胞體積增大等【治療原則】1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時(shí)出入量，使入水少于尿量。輕度表現(xiàn)為體重增加。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過(guò)多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過(guò)多和水中毒 起病急，精神癥狀表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動(dòng)交替出現(xiàn)，甚至昏迷。若過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多稱水中毒。（3）注意事項(xiàng) ①記錄24小時(shí)出入量；②密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量＞30ml/小時(shí)；⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。3）補(bǔ)液方法（1）途徑 盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者須經(jīng)靜脈補(bǔ)充（2）補(bǔ)液速度 宜先快后慢。（3）低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主。%氯化鈉溶液為首選。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液。（2）繼續(xù)丟失量 包括生理需要量以及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量2）補(bǔ)液的種類（1）高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。【治療原則】1．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。血鈉、血漿滲透壓正常。血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．高滲性失水 病史、癥狀、體癥。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。出現(xiàn)躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺(jué)，甚至高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎功能衰竭?？诳蕠?yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、干燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。2．等滲性失水1）消化道丟失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等。腎外丟失如大量出汗；燒傷后采取開(kāi)放性治療；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)度換氣等?！静∫颉?．高滲性失水1）水?dāng)z入不足 如昏迷、創(chuàng)傷、拒食、沙漠迷路等致淡水供應(yīng)不足，腦外傷、腦卒中等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍等。3．等滲性失水 水和電解質(zhì)以正常比例丟失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)。根據(jù)水和電解質(zhì)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。CO２結(jié)合力＜。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染。此時(shí)患者意識(shí)障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。應(yīng)密切注意治療過(guò)程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。治療開(kāi)始后2小時(shí)即應(yīng)予補(bǔ)鉀。雖然血鉀可能正常，但體內(nèi)總體鉀減少。3．堿性藥物的應(yīng)用與電解質(zhì)補(bǔ)充本癥一般無(wú)需使用堿性藥物。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。仍主張以小劑量持續(xù)滴注。血壓低者宜采用生理鹽水。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時(shí)改為等滲溶液。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。失水、血容量不足是本癥一系列臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)，故糾正失水宜較酮癥酸中毒更積極一些。8）腦脊液血糖明顯升高，超過(guò)28mmol/L（500mg/dl）。6）血尿素氮或非蛋白氮可輕度增高，與失水及休克程度成正比。血鉀可升高、正常甚至降低。3）血糖明顯升高，超過(guò)33mmol/L（600mg/dl），（1000mg/dl以上，（3000 g/dl）或更高。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1）血白細(xì)胞明顯增多，（17～30）109/L，核左移，但未必有明顯感染灶。重癥病例失水可達(dá)體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。臨床常誤診為腦血管意外，當(dāng)失水和高滲狀態(tài)改善后上述癥狀可完全消失。有糖尿病史者亦屬輕癥非胰島素依賴型。起病多有誘因。血糖異常增高，多超過(guò)33mmol/L 600mg /dl），（l000mg/dl）以上，從而造成血液高滲、利尿失水。本癥起病隱襲，病情兇險(xiǎn)，死亡率高（50%以上）。九、高滲性非酮性糖尿病昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（hyerosmol anonkatoticdiabetic a）是糖尿病急性重癥并發(fā)癥的另一特殊類型。5．補(bǔ)磷從理論上講，補(bǔ)磷對(duì)酮癥酸中毒患者有好處，但亦有人觀察補(bǔ)磷與否差別不大，因此目前認(rèn)為補(bǔ)磷非常規(guī)之必需。4．堿性藥物一般對(duì)輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補(bǔ)堿，另外，若補(bǔ)堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反應(yīng)性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對(duì)嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補(bǔ)堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。2．補(bǔ)液上述補(bǔ)充胰島素時(shí)己涉及到補(bǔ)液?jiǎn)栴}，即液體的性質(zhì)：在第一階段補(bǔ)生理鹽水，第2階段補(bǔ)5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水，至于補(bǔ)液總量，一般按患者體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原則，具體參見(jiàn)糖尿病高滲性昏迷治療。無(wú)需再額外增加RI量。（4）。（3）若血糖下降速度過(guò)快，或患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，則可分別輕重采取以下處理：①若患者只是血糖下降過(guò)快（每小時(shí)下降＞。（1）血糖下降幅度超過(guò)胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注。為了避免因血糖和血漿滲透壓下降過(guò)快繼發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，采用兩步療法：1）第一階段治療 立即開(kāi)放靜脈，先靜脈滴注生理鹽水，在生理鹽水內(nèi)加人普通胰島素（RI），劑量按每小時(shí)4～6U?！局委熢瓌t】酮癥酸中毒的治療原則：立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、消除誘因。4）血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正常或增高，與脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)。3）所有病例血糖均增高，～（300500mg）之間且與病情及預(yù)后并不平行，（600mg/dl）應(yīng)注意高滲性狀態(tài)。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1）尿常規(guī)糖及酮體均無(wú)例外呈陽(yáng)性 （極少原有或伴有嚴(yán)重腎功能損害者，腎闡增高者酮體可陰性），可有蛋白及管型。5）酮癥酸中毒時(shí)出現(xiàn)呼吸加快，有酮味，隨病情發(fā)展。3）少數(shù)病例有急性腹痛表現(xiàn)，酷似急腹癥、腹膜炎、腸穿孔而誤作手術(shù)探查。2）起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時(shí)可僅為酮癥，尿酮陽(yáng)性，若未及時(shí)治療，2～3日后可發(fā)展為代謝性酸中毒乃至昏迷。5）精神刺激或其他應(yīng)激因素。3）飲食失調(diào)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1）既往有糖尿病史。經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，有效率約61%。5．治療右心功能不全 可選用西地蘭、毒毛旋花子素K，必要時(shí)給予異丙腎上腺素1～2mg+5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴。3．抗凝 如臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示肺栓塞，開(kāi)始用肝素抗凝，特殊檢查確診后，即開(kāi)始溶栓，溶栓后每4小時(shí)查1次凝血時(shí)間（CT）和部分凝血時(shí)間（PTT，當(dāng)小于基礎(chǔ)值的2倍時(shí)，開(kāi)始用肝素5000U靜滴，4小時(shí)1次，根據(jù)PTT調(diào)整劑量，1周后改用華法令 （用肝素1～3天后加用）或阿司匹林（）。3）組織纖溶酶原激活物 （t一PA）lmg/kg，在2小時(shí)內(nèi)靜脈輸人。2）鏈激酶首劑25～30萬(wàn)U加入葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬(wàn)U/h，持續(xù)靜滴13天。2．溶栓 發(fā)病2周內(nèi)，無(wú)禁忌證應(yīng)行溶栓治療。重度肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全者禁忌。2）螺旋CT通過(guò)造影增強(qiáng)法可顯示左、右肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”，敏感性92％，特異性96％。4）D二聚體 （D一dimer）檢測(cè)陽(yáng)性。2）心電圖：T波倒置，ST段下降，SIQIIITIII。2）不明原因的出現(xiàn)急性左心衰竭、休克、3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．易患因素 50歲以上、活動(dòng)少、下肢靜脈血栓形成、心肺疾患、創(chuàng)傷、腫瘤妊娠、避孕藥等。（2）有出血傾向者。（7）特殊性氣胸如月經(jīng)伴隨氣胸。（5）雙側(cè)氣胸。（3）長(zhǎng)期漏氣所致肺不張者。5．外科手術(shù)1）適應(yīng)證（1）復(fù)發(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染者。3．胸腔閉式引流術(shù) 適用于經(jīng)上述治療肺仍末復(fù)張或張力性氣胸患者。2．抽氣 無(wú)慢性肺部病變史、肺萎縮＜20%、無(wú)明顯呼吸困難者可不抽氣，給予一般治療并注意觀察癥狀的變化。3）張力性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓暫時(shí)下降，片刻又變?yōu)檎龎海f(shuō)明破口形成單向活瓣。4．胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測(cè)定，將氣胸分為三型：1）閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負(fù)值，說(shuō)明破口己經(jīng)閉合。2．體征 進(jìn)人氣體量少時(shí)無(wú)明顯異常，量多時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過(guò)清音，呼吸音減弱或消失。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是臟層胸膜破裂，肺或支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)人胸膜腔所致。6．機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 （CPAP或BiPAP）可以作為一種輔助治療，使一部分患者減少激素用量及免行氣管插管、機(jī)械通氣。當(dāng)pH＜，可酌情補(bǔ)5%碳酸氫鈉60～100ml，避免出現(xiàn)代謝性堿中毒，注意低鉀、低氯的發(fā)生。爭(zhēng)取迅速緩解哮喘，一般24小時(shí)內(nèi)總量（1000mg（均換算為氫化可的松）癥狀控制后逐漸減量。2）靜脈點(diǎn)滴氨茶堿 ～１g，老年人、幼兒、肝腎功能減退、甲亢或同時(shí)使用甲氰咪孤、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)醋類抗生素時(shí)，應(yīng)減少氨茶堿用量，監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度，避免中毒。如PaCO2正?；蚪档停鯘舛瓤蛇_(dá)50%，為避免氣道干燥，吸人的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕化。初始吸人支氣管擴(kuò)張劑后最大呼氣流量（PEF）占預(yù)計(jì)值小于50%，成人＜100L/min。2）查體 呼吸急促，頻率≥30/min，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失 （沉默肺）。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史有哮喘病史或激素依賴和長(zhǎng)期應(yīng)用β２受體激動(dòng)劑史。6．其他 包括營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等。d）。3．控制液體入量，糾正電解質(zhì)失衡 每天輸人量不超過(guò)1500～2500ml范圍，保持500～1000ml的液體負(fù)平衡?！局委熢瓌t】1．積極治療原發(fā)病及危險(xiǎn)因素。5．肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 （PaO2）/吸氧濃度 （FiO2）≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有發(fā)病的高危因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3）預(yù)防發(fā)作（1）病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。3．室性心動(dòng)過(guò)速1）病因治療2）終止室速發(fā)作 （1）藥物治療 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙首選藥物治療如利多卡因，胺碘酮（2）電擊復(fù)律 已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等癥狀，應(yīng)迅速行電擊復(fù)律。（3）永久性房顫 經(jīng)復(fù)律及維持竇性心律治療無(wú)效者為永久性房顫?？蛇x擇藥物或電擊復(fù)律。發(fā)作頻繁者可給予普羅帕酮、胺碘酮口服以減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2）慢性心房顫動(dòng) 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類。（1）減慢心室率 可選用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑。通常發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)自行終止。若阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；若阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，