【正文】 據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和病情適中選擇。3. 帶氣管插管患者返ICU前1～2小時(shí)，處于初醒時(shí)因鎮(zhèn)靜缺乏，往往會有一過性血壓升高，一般情況，給藥少量鎮(zhèn)靜藥即可，不必給降壓藥。l 拔管前1－3個(gè)小時(shí)，改異丙酚維持，使半衰期較長的阿片類藥物充分代謝，盡可能縮短清醒帶管時(shí)間。l 帶管時(shí)間比擬長〔如次日晨拔管〕，可以先應(yīng)用嗎啡、安定，咪唑安定，單次或靜脈持續(xù)給藥。減少術(shù)后各種不適及焦慮是術(shù)后充分鎮(zhèn)靜止痛的主要目的。3. 是否需要溶栓，應(yīng)以其范圍、時(shí)間〔4～6小時(shí)內(nèi)〕，僅有栓塞征象，無明顯的禁忌征來決定。五．合并有腦部并發(fā)癥1. 合并有腦出血時(shí)，禁用抗凝劑。四．肺動(dòng)脈血栓取栓術(shù)1. 術(shù)后常規(guī)在胸液不多時(shí)，或 8~12u/〔相當(dāng)于100mg/日，24小時(shí)勻速泵入〕，監(jiān)測ACT在200秒左右。2. 合并有人工血管置換的患者，少量應(yīng)用阿斯匹林 50mg/天。l 臨床主要根據(jù) INR比值調(diào)整華法林用量。3. 華法林用法，術(shù)后第1天：l 首劑：體重 60kg → 6mg；體重45～60kg → 5mg；體重 45kg →l 依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。l 二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。二．瓣膜手術(shù)1. 抗凝指標(biāo)以靜脈血的INR 作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。一般應(yīng)用1～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。l 合并有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。2. 潘生丁：目前常規(guī)CABG術(shù)后患者：50mg tid 。26．術(shù)后抗凝的處理細(xì)那么術(shù)后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。12. 臨時(shí)不用的中心靜脈壓導(dǎo)管：同上一樣保持嚴(yán)格無菌管理，應(yīng)用無菌肝素帽密封，6小時(shí)重新，在嚴(yán)格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。l 遇波形不佳時(shí)，應(yīng)隨時(shí)沖洗，保持其暢通，確保其測量的準(zhǔn)確性。11. 中心靜脈壓：l 用于測量中心靜脈壓的導(dǎo)管，應(yīng)和動(dòng)脈管道一樣，應(yīng)用壓力包及時(shí)沖洗，防止靜脈前端的血栓形成。9. 注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標(biāo)識，嚴(yán)格區(qū)分。7. 與中心靜脈帶管相連三通、輸液管道必須嚴(yán)格無菌操作，保持干凈清潔，發(fā)現(xiàn)有血跡必須無條件更換。l 大于5天拔出的中心靜脈導(dǎo)管。5. 大于7天必須更換，〔特殊不更換者，需經(jīng)二線醫(yī)師討論同意〕。3. 中心靜脈導(dǎo)管局部的情況、是否合并有全身的感染、局部的三通、注射器、管道是否干凈為每日交接班的一項(xiàng)內(nèi)容。25．中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)那么1. 中心靜脈導(dǎo)管是直接與心臟循環(huán)相連的管道，應(yīng)嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)，減少由此帶來的并發(fā)癥。10. 重病人，進(jìn)行全封閉管理〔見動(dòng)靜脈管道封閉管理制度〕。9. 動(dòng)脈延長管道走行，在腕關(guān)節(jié)處開始，饒過拇指食指處返回于前臂，整個(gè)行程應(yīng)充分固定，防止脫落。7. 動(dòng)脈穿刺處：每日早班更換新的輔料，用透氣貼膜粘貼固定、同時(shí)再用膠布固定2～3道，并用筆在貼膜上注明更換日期。5. 動(dòng)脈接頭、傳感器、及傳感器相接的三通、注射器應(yīng)保持無菌狀態(tài)，每次抽取動(dòng)脈血后，務(wù)必沖洗干凈不得有殘留的血跡。3. 動(dòng)脈壓力包的擠壓壓力保證在300mmHg以上，根據(jù)情況隨時(shí)加壓，務(wù)必保證。24．外科ICU動(dòng)脈置管管理常規(guī)1. 術(shù)后24小時(shí)必須進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，之后根據(jù)情況延長監(jiān)測時(shí)間，拔出動(dòng)脈置管需要經(jīng)由二線醫(yī)師同意。不可單純以治療ARDS而無視其它器官的治療，否那么整體情況得不到好轉(zhuǎn)，肺部情況同樣不會好轉(zhuǎn)。l 內(nèi)環(huán)境支持；包括容量、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、間質(zhì)的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當(dāng)范圍；酸堿平衡；各種電解質(zhì)的濃度等是維持患者康復(fù)的根本條件。l 在各個(gè)支持臟器之間進(jìn)行平衡，以最終能夠讓患者康復(fù)為目的。因此把ARDS作為多臟器功能不全的一局部予以考慮，是ARDS治療的根本原那么。7. 多臟器功能不全的治療：l 嚴(yán)重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)，臨床上很難看到單純ARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。l 可溶性的纖維，作為底物在胃腸道被細(xì)菌分解為脂肪酸〔一種為腸道粘膜上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質(zhì)〕，不溶性纖維，作為各種胃腸代謝物的載體，能夠促進(jìn)胃腸道的正常運(yùn)動(dòng)。l 多臟器功能不全發(fā)生時(shí)，胃腸道的功能障礙，食物攝取減少，廣譜抗生素的應(yīng)用，胃腸道菌群失調(diào)，胃腸道的屏障〔淋巴免疫和細(xì)菌及腸道壁〕功能明顯缺乏。l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡量保持肺處于“干一些〞的狀態(tài)。l 適當(dāng)增加機(jī)體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。4. 液體管理：l 液體管理較早就是ARDS的治療范疇。l 局部患者可應(yīng)用。因?yàn)闊o創(chuàng)通氣保持良好的狀態(tài)的時(shí)間不會太長。l 個(gè)別患者應(yīng)注意胃脹氣，必要時(shí)留置胃管減壓。l 耐受性差適當(dāng)給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚3～5ml/小時(shí)，~。l 是ARDS治療中的非常有用通氣模式。1. 呼吸支持〔有創(chuàng)和無創(chuàng)〕是最根本的治療措施，關(guān)鍵是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣〔即合理應(yīng)用PEEP〕。重視全身治療是ARDS能夠徹底治愈的根底，機(jī)械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP在機(jī)械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機(jī)械通氣的關(guān)鍵。l 一般年齡越小頻率越快；體重越大，潮氣量越大；COPD患者，要大潮氣量慢頻率；而ARDS患者那么是小潮氣量和適當(dāng)?shù)目祛l率。l 如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。l 病情復(fù)雜的、危重癥患者可應(yīng)用一次性的封閉吸痰管。l 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣只是一種臨時(shí)的通氣措施，應(yīng)仔細(xì)的應(yīng)用。l 如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機(jī)的加濕、加溫、過濾功能。l 專人管理，保證呼吸機(jī)的加溫功能，具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)保證濕化罐加溫功能正常，出現(xiàn)報(bào)警要及時(shí)處理；同時(shí)要高度注意局部帶有負(fù)反響測溫傳感器的濕化罐傳感器功能異常，導(dǎo)致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。同時(shí)及時(shí)清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時(shí)去除，防止管路造成的新的污染。l 將體位引流與局部的體療充分結(jié)合，以最大限度的保證患者的整體治療效果。l 當(dāng)患者有局部肺部不張，或相應(yīng)的改變時(shí)，應(yīng)在體療以前首先進(jìn)行體位引流。l 拔管后清醒患者，體療時(shí)應(yīng)注意充分止痛，個(gè)別疼痛比擬敏感的患者，應(yīng)在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。l 術(shù)后當(dāng)天一般患者每4小時(shí)進(jìn)行一次體療。l 存在肺部感染的、分泌物較多的患者，吸痰次數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加到1～2小時(shí)一次，同時(shí)結(jié)合體位引流，以保證患者肺局部泌物能夠得到充分的引流。4. 吸痰：l 手術(shù)當(dāng)天返ICU的患者，交接完畢后即刻第一次吸痰，以觀察氣道的分泌物情況和對其整體肺功能的一個(gè)判斷，一般患者隨后每4小時(shí)吸痰一次。2. 由手術(shù)室返ICU的患者，首先用寸帶進(jìn)行氣管插管的固定，測量并記錄門齒距氣管插管的接頭處的距離。5. 應(yīng)根據(jù)各個(gè)患者的具體而定，不應(yīng)絕對化。 4. IABP由1：1轉(zhuǎn)為1：2，如原來是1：2可轉(zhuǎn)為1：3。2. IABP植入動(dòng)脈夾層。11. 出現(xiàn)大的動(dòng)脈管壁的撕裂，大片的皮下淤血，或在穿刺處存在有動(dòng)靜脈漏，應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。9. 嚴(yán)密觀察雙下肢的血運(yùn)情況，每小時(shí)詳細(xì)觀察記錄一次，包括雙下肢的顏色、溫度、濕度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，防止IABP插管，或由于其導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞影響下肢血運(yùn)。7. 動(dòng)脈壓力管道：應(yīng)用肝素鹽水每小時(shí)沖洗一次，保證其通暢；或應(yīng)用動(dòng)脈壓力包持續(xù)沖洗，但需要保持其壓力在300mmHg以上，否那么起不到?jīng)_洗的作用。同時(shí)注意IABP機(jī)器的地線一定要接牢，以排除機(jī)器本身靜電的干擾。應(yīng)將心電圖調(diào)整到最清楚，因?yàn)橐粋€(gè)雜波就會干擾一次反搏。3. 無鞘管直接經(jīng)皮置入IABP，髂動(dòng)脈內(nèi)沒有較粗鞘管，發(fā)生血栓的時(shí)機(jī)明顯減少，適合不是特別胖或特別瘦的患者；但患者下肢活動(dòng)時(shí)，容易將IABP管道打折，導(dǎo)致無法送氣，患者下肢活動(dòng)受到限制。1. 目前型號有：兒童5毫升、9毫升，成人34毫升，40毫升，50毫升。21．IABP應(yīng)用管理細(xì)那么主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕：其原理是在降主動(dòng)脈內(nèi)放置一個(gè)可隨心臟搏動(dòng)進(jìn)行充放氣的氣囊。l 心臟房室間隔間歇時(shí)間：應(yīng)根據(jù)心排血量決定，如沒有CO直接監(jiān)測，需要根據(jù)臨床的心功能改善的指標(biāo)決定。l 心房和心室的輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電－機(jī)械活動(dòng)的最低輸出電壓根底上增加，心房增加1mv，而心室增加2mv。l 臨時(shí)起搏器的敏感度：一般情況下，隨時(shí)間推移，需增加其負(fù)反響抑制的域值即敏感度。2. 單腔臨時(shí)起搏器交接班檢查包括：l 頻率，是否與臨床的要求一致。20．臨時(shí)起搏器的管理每班在交接班時(shí)，必須將臨時(shí)起搏器作為一項(xiàng)內(nèi)容，就其各項(xiàng)設(shè)置和功能狀態(tài)詳細(xì)交接班。l 一般狀況、神志、神經(jīng)系統(tǒng)功能、皮膚末梢灌注狀態(tài)、l 尿量、顏色l 心臟、肺部的常規(guī)聽診、檢查。l 切口：當(dāng)有局部切口愈合不良疑心感染時(shí)，進(jìn)行分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。l 尿管：當(dāng)疑心有尿道感染時(shí)，進(jìn)行尿管和尿液的細(xì)菌培養(yǎng)。13. 細(xì)菌培養(yǎng)：l 痰培養(yǎng)：常規(guī)帶氣管插管大于2天不拔管的患者；氣管切開伴有肺部感染的患者，每天早晨行痰培養(yǎng)＋藥敏檢查。l 疑心有心包、胸腔積液需要判定或指導(dǎo)臨床治療時(shí)。l 個(gè)別非常穩(wěn)定、住院時(shí)間長的患者，可根據(jù)病情減少檢查次數(shù)。l 常規(guī)患者至少白班、夜班各1次檢查。10. 尿常規(guī)檢查：術(shù)后當(dāng)天檢查1次，之后根據(jù)病情決定。l 病情重的患者。9. 血常規(guī)、生化電解質(zhì)〔K+、Na+、Cl、Cr、BG、BUN〕l 6am，3pm, 8pm常規(guī)三次檢查〔每日〕。7. 心肌酶：心電圖當(dāng)疑心或診斷有心肌供血缺乏時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查心肌酶和心肌蛋白以協(xié)診。l 搭橋手術(shù)后每天早班、夜班各做一次心電圖。低心排時(shí)需要中心體溫和外周體溫同時(shí)監(jiān)測。l 外周溫度：術(shù)后24小時(shí)病情穩(wěn)定后改為外周溫度監(jiān)測，4小時(shí)一次。4. 肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、CCO，SvO2，S－G導(dǎo)管、經(jīng)皮CO2監(jiān)測根據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2. 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、至少監(jiān)測術(shù)后24小時(shí)，根據(jù)患者病情增加監(jiān)測時(shí)間，需要拔出動(dòng)脈、停止監(jiān)測者，需要二線醫(yī)師同意。5. 和術(shù)者進(jìn)行良好的溝通，了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況。4. 體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，碳酸氫鈉用量，尿量。3. 麻醉藥的用量和時(shí)間，有無過敏，給過什么特殊治療，療效如何。術(shù)中： 1. 了解麻醉過程中的血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓的變化趨勢。7. 焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物。5. 術(shù)前的詳細(xì)用藥：尤其是降壓藥、β－受體阻止劑，降血脂藥等。3. 既往史：高血壓、糖尿病，肝臟功能等。三．ICU病房常用的診療細(xì)那么19．心血管手術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容術(shù)前： 1. 了解患者原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動(dòng)脈狀況。l 醫(yī)患關(guān)系：如有特殊情況時(shí)，需詳細(xì)記錄，包括特殊、風(fēng)險(xiǎn)較大的診治方案對家屬的告知、家屬對其意見，及家屬對整個(gè)治療的特殊的要求等一系列與之相關(guān)的內(nèi)容。l 血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)：有相關(guān)病癥和指征時(shí)按照其實(shí)際情況分析記錄。l 消化系統(tǒng)：飲食狀況、有無消化道脹氣、出血、菌群失調(diào)等，有無疼痛等。l 心功能：是心血管外科術(shù)后主要的觀察、治療內(nèi)容，必須對其有描述，包括目前的狀況〔如四肢末梢血運(yùn)、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量顏色等〕；應(yīng)用的血管活性藥物及其反響、輔助裝置〔起搏器、IABP等〕、降溫、鎮(zhèn)靜等進(jìn)一步診治的方案，和之相關(guān)的內(nèi)容。7. 每次病程實(shí)際就是一篇小作文，多那么多寫，少那么少寫；其中心思想就是能夠充分表達(dá)：患者在ICU病程記錄期間，得到了準(zhǔn)確的診斷、正確的治療，并得到了周到、詳盡、滿意的效勞。5. 所有一線醫(yī)師的病程，均需同一班的二線醫(yī)師審核、把關(guān)，簽字；嚴(yán)重的病情變化和特殊、危重的患者，需要二線醫(yī)師親自記錄。3. 患者病情發(fā)生較大變化時(shí)，需在處理完后的60分鐘內(nèi)記錄病情變化及分析判斷和治療反響?；颊咴谕饪艻CU住院期間的病程記錄的相應(yīng)要求如下：1. ICU的病程要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄患者在ICU診治期間的各種病情變化，及各級醫(yī)護(hù)人員的分析、診斷、治療意見及診治效果。18．ICU期間病程記錄細(xì)那么病歷是ICU重要的醫(yī)療文件，是ICU治療期間重要的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)之一，具有重要的法律效應(yīng)，應(yīng)認(rèn)真對待。每周至少2次，病情復(fù)雜和危重時(shí)，隨時(shí)增加，每次均需詳細(xì)記錄其過程和結(jié)果，如需要家屬簽字時(shí)，應(yīng)有家屬明確意見的簽字。3. 病情危重、或某些診治方案存在較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由病房二線醫(yī)師或ICU值班的二線醫(yī)師，專人當(dāng)面向患者家屬告知病情變化及進(jìn)一步診治的風(fēng)險(xiǎn)和大概費(fèi)用，并征求家屬對其進(jìn)一步診治的意見，同時(shí)在病歷中詳細(xì)記錄此告知過程及結(jié)果，如需要家屬簽字時(shí)，應(yīng)有家屬明確意見的簽字。17．ICU患者病情告知制度1. 每日下午3：00pm，由ICU的二線醫(yī)師，向家屬告知患者病情。7. 經(jīng)討論認(rèn)為患者有治療價(jià)值，但家屬確實(shí)無力支付的向醫(yī)務(wù)處申請：有家屬負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)和血制品費(fèi)用，由醫(yī)院酌情減免：根本護(hù)理和治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)用、呼吸機(jī)、氧氣、各種泵、必要的檢查費(fèi)。5. 病情穩(wěn)定的情況下：電解質(zhì)每日1～2次〔不能夠用血?dú)鈴?fù)查血鉀，只能夠到化驗(yàn)室單純復(fù)查血鉀〕，血常規(guī)4～5天一次。3. 由ICU的當(dāng)班二線醫(yī)師通知相關(guān)人員〔中心主任、病房主管醫(yī)師、術(shù)者、護(hù)士長〕，根據(jù)家屬對進(jìn)一步診治的意向和及補(bǔ)交住院押金的情況，評估患者預(yù)后，決定下一步診療方案，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。16．ICU欠費(fèi)病人治療原那么1. 在患者住院押金缺乏5000元時(shí)，由電腦錄入護(hù)士通知ICU二線醫(yī)師、二線醫(yī)師隨即通知病房主管醫(yī)師向家屬催交住院押金，同時(shí)改為家屬自行買藥。3. 搶救危重病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄搶救記錄，包括病情演變、搶救經(jīng)過及各級醫(yī)師的意見和治療效果，家屬的告知和反響意見均要及時(shí)準(zhǔn)確記錄，4. 根據(jù)病情變化隨時(shí)組織討論，制定相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理方案。15．ICU危重病人搶救制度1. ICU用于搶救危重病人的搶救器械和藥品，必