【正文】 的。以防止在三通與動(dòng)脈沖洗液連通時(shí)有液體經(jīng)加壓包方向流入預(yù)測(cè)的標(biāo)本，從而造成血液標(biāo)本的稀釋和血鈉的增加。二．標(biāo)本的測(cè)定：1. 在將血標(biāo)本插入血?dú)獠蓸俞樓?，一定要將?biāo)本充分遙勻，防止血球下沉造成的壓積偏少，從而影響整個(gè)測(cè)量結(jié)果。2. 在血?dú)獾臏y(cè)定時(shí)，務(wù)必輸入：l 患者病案號(hào)，如時(shí)間過(guò)久輸入抽取標(biāo)本時(shí)間。l 吸入氧濃度〔如為面罩吸氧：21＋4氧流量；雙吸氧時(shí)請(qǐng)?jiān)诨?yàn)結(jié)果上注明。l 標(biāo)識(shí)：動(dòng)脈、靜脈、混合靜脈血。l 抽血時(shí)患者的體溫。三．標(biāo)本結(jié)果的判定：1. 如患者在2次化驗(yàn)血紅蛋白相差 ，如不能除外有出血后的血液稀釋，那么高度注意在抽血過(guò)程〔血液稀釋〕；或作血?dú)膺^(guò)程中沒(méi)有遙勻。如同時(shí)伴有其他的電解質(zhì)指標(biāo)相應(yīng)下降，那么應(yīng)注意。如認(rèn)為必要那么重新抽取標(biāo)本檢查。2. 如患者的血?dú)鈽?biāo)本有任何一項(xiàng)結(jié)果高于/低于正常，那么應(yīng)通知醫(yī)生，以決定是否需要處理〔在血?dú)饨Y(jié)果上會(huì)有相應(yīng)的*，在左邊為偏低，在中間為正常值，右邊為高于正?！场 pH ~ l Pco2 ~ l Po2 70 ~ 108l SaO2% 95 ~ 100l Hct 33 ~ 45l Hb ~ l Na+ ~ l K+ ~ l CL ~ l Ca++ ~ l Mg++ ~ l Glu ~ l Lac ~ l Bun: ~ l BE 1 ~ 335．外科ICU心電監(jiān)護(hù)管理常規(guī)1. 凡在ICU診治的患者，要求24小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電示波。2. 心電監(jiān)護(hù)的觀察工程包括：心率、心臟節(jié)律、心臟傳導(dǎo)、T波、ST段改變、QT間期。3. 發(fā)現(xiàn)有異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)判斷〔包括更換監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)以排除誤差〕，疑心有異常時(shí)應(yīng)做心電圖，并與術(shù)前的心電圖比照作出準(zhǔn)確的判斷。4. 特殊患者：如應(yīng)用胺碘酮等藥物時(shí)，需要根據(jù)情況觀察Q－T間期等工程。5. 心電監(jiān)測(cè)：應(yīng)嚴(yán)格按照要求選擇電極的粘貼位置，保證其各監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)波形的正確、準(zhǔn)確、清晰。6. 粘貼電極的導(dǎo)線要順序暢，不打結(jié)；不能夠讓患者背部壓住導(dǎo)線，不影響患者的休息和康復(fù)。7. 特殊患者：如同時(shí)應(yīng)用IABP、或同時(shí)進(jìn)行除顫器監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況合理安排電極位置。8. 電極粘貼位置，應(yīng)不影響危重患者的搶救，尤其是除顫。9. 所有心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，必須按照要求放置5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)位置的電極片。10. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)效果不佳時(shí)，應(yīng)迅速尋找原因，一般最常見(jiàn)的為電極的粘貼松動(dòng)，如果更換電極后仍然效果不佳，必須迅速尋找相關(guān)人員解決。11. 對(duì)自己不能立即解決的心電監(jiān)護(hù)問(wèn)題，應(yīng)立即更換備用監(jiān)護(hù)儀，或應(yīng)用除顫器心電監(jiān)護(hù)功能保證心電監(jiān)護(hù)的正常進(jìn)行。12. 監(jiān)護(hù)電極24小時(shí)必須更換新的電極片，以保證其監(jiān)護(hù)效果和便于清潔。13. 以上工程為每一班的常規(guī)交接班內(nèi)容，必須進(jìn)行詳細(xì)交接班。操作人員必須熟悉監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的構(gòu)成原理，并能夠利用之進(jìn)行判斷。36．術(shù)后消化道出血和穿孔的處理1. %~3%，一般在術(shù)后1月，絕大局部發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。2. 胃和十二指腸潰瘍出血是最常見(jiàn)的原因。l 高齡和嬰幼兒及術(shù)前就發(fā)生過(guò)消化道出血的患者，隨后發(fā)生消化道出血的機(jī)率明顯增加。l 長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。l 多臟器功能不全。l 長(zhǎng)期的消化道血供缺乏。l 長(zhǎng)期應(yīng)用血管活性藥。l 低心排、低血氧均是明顯的消化道出血的誘因。3. 臨床表現(xiàn)：從單純的胃潛血陽(yáng)性到明顯的嘔血便血不等。治療包括應(yīng)用H+K+ ATPase 抑制劑〔洛賽克或奧美拉唑40mg qd IV〕，甲氫咪胍〔 Bid iv〕，嚴(yán)重消化道出血應(yīng)同時(shí)加用生長(zhǎng)抑素〔如Somatostatin〕，口服凝血酶和云南白藥等往往有明顯效果。4. 頑固性的潰瘍消化道出血，早下纖維胃鏡進(jìn)行診斷和直視下的噴藥和電灼，有較好的臨床效果。對(duì)極個(gè)別無(wú)法保守的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。5. 預(yù)防措施：l 術(shù)前詳細(xì)了解病史，對(duì)既往有潰瘍病史患者，術(shù)后盡早預(yù)防性應(yīng)用抗酸藥，慎用阿斯匹林，非用抗凝不可的，可以在早期改用肝素。l 及早胃腸道進(jìn)食，服用對(duì)胃腸道有保護(hù)作用的活菌，防治胃腸道菌群紊亂，減少多臟器功能不全的發(fā)生，從而防治胃腸道血供的減少。l 口服麥滋林和靜脈給予谷胺酰安〔力肽〕，促進(jìn)胃腸道內(nèi)皮的迅速更新，減少胃腸道出血的發(fā)生。6. ~%。l 大局部是在術(shù)后常規(guī)拍攝X線平片時(shí)，發(fā)現(xiàn)上腹部的游離氣體，或患者有腹痛和腹脹的主訴。l 這些患者術(shù)前大多有消化道潰瘍的歷史，l 發(fā)生潰瘍穿孔死亡率將增加到30％，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，盡早提防。37．術(shù)后腎功能不全的治療原那么1. 體外循環(huán)術(shù)后總的急性腎功能不全發(fā)生率約15％。輕度〔肌酐增加1倍〕、中度〔1~〕；重度腎功能不全〔腎功能衰竭〕、需要透析或有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，〔每日尿量400ml、肌酐去除率30ml/minm2〕，發(fā)生率為1%～4％。2. 臨床治療原那么：l 只要循環(huán)和內(nèi)環(huán)境相比照擬穩(wěn)定，積極采取措施，減少所有對(duì)腎臟的損害，保證腎臟血供和氧供，采取保守方法“等待〞腎臟恢復(fù)。l 積極防止感染，包括積極應(yīng)用抗生素和及時(shí)引流，增加免疫力。l 促進(jìn)胃腸道的功能恢復(fù)，防止菌群紊亂和細(xì)菌及毒素的移位，減少感染對(duì)腎臟的額外負(fù)擔(dān)，腎臟血供的降低。l 適當(dāng)減少蛋白攝入，減少由此導(dǎo)致的腎臟負(fù)擔(dān)增加，又要保證其營(yíng)養(yǎng)，在二者之間尋找平衡。3. 腹膜透析：l 腹膜作為半透膜，進(jìn)行液體交換，因腹膜只能夠進(jìn)行水、電解質(zhì)及局部代謝產(chǎn)物的交換，其分泌功能和炎性介質(zhì)的去除幾乎沒(méi)有。l 對(duì)胃腸道影響較大，容易導(dǎo)致胃腸道的功能不全及感染。，l 每次出入量對(duì)循環(huán)有波動(dòng)性的影響。l 稍長(zhǎng)〔如3～5天〕后，腹膜透析管容易為大網(wǎng)膜包裹，使透析的質(zhì)量減低。l 每天有效去除有限。l 腹膜透析比擬適合于腎功能并不太嚴(yán)重的、且對(duì)炎性介質(zhì)的去除不十分必要的小兒。局部腹膜透析對(duì)小兒有較好的效果。4. 床邊的靜脈－靜脈血液濾過(guò)：l 具有迅速去除血液中的水、電解質(zhì)和各種炎性介質(zhì)功能。l 對(duì)循環(huán)影響小，可較好的進(jìn)行人為控制，l 在成人的腎功能不全患者應(yīng)用前景較好。l 缺乏之處需要抗凝，需要專門(mén)的設(shè)備，需要醫(yī)生依據(jù)患者的情況進(jìn)行準(zhǔn)確的液體判斷；長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生“喪失綜合征〞，費(fèi)用相對(duì)較大。l 在急性腎功能不全并全身水負(fù)荷過(guò)多，尤其是呼吸功能不全〔肺水腫〕時(shí)效果明顯。l 對(duì)于右心功能不全，需要應(yīng)用血濾將引起肺血管阻力增加的大量炎性介質(zhì)濾出，使肺血管阻力減少，以打斷惡性循環(huán)，從而改善患者的右心功能效果較好。5. 預(yù)防措施：l 術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解其腎臟的情況。l 在體外循環(huán)及術(shù)后過(guò)程中，減少一切導(dǎo)致腎臟損害的藥物和因素。l 盡早預(yù)防感染。l 減少腎臟負(fù)擔(dān)。防止腎臟的缺血缺氧。38．外科ICU患者內(nèi)生肌酐去除率表日期血肌酐尿肌酐24小時(shí)尿量肌酐去除率(L/D)肌酐去除率〔ML/MIN〕 患者姓名 ，住院號(hào) ，39．多臟器功能不全的臨床治療原那么1. 多臟器功能不全屬于危重病搶救治療范疇，遵循整體平衡與重視小概率事件〔蝴蝶效應(yīng)〕的原那么。l 多臟器功能不全階段〔心、肺、腎、胃腸等〕，任何一個(gè)臟器都需要支持，應(yīng)在它們之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，最終是保證整體治療效果，而不是一個(gè)臟器的治療效果。假設(shè)僅是某一個(gè)器官或系統(tǒng)功能得到改善，整體狀況沒(méi)有改善，治療仍然是無(wú)效的。l 重視小概率事件，在危重病的治療中，任何的小事件均可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。例如會(huì)厭反射不好，一次喂飯可能導(dǎo)致誤吸，而引起嚴(yán)重的肺炎導(dǎo)致死亡。l 監(jiān)測(cè)和觀察指標(biāo)要多，普通監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)只是血壓、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓，而ICU可能還要有肺動(dòng)脈嵌頓壓、心輸出量、外周阻力、肺阻力等，并且要綜合判定。l 預(yù)見(jiàn)性要遠(yuǎn)，如內(nèi)科發(fā)現(xiàn)有肺炎，只需對(duì)癥應(yīng)用抗生素和肺部引流，增加抵抗力即可；而ICU醫(yī)生往往要從患者當(dāng)天的情況，如帶氣管插管不能進(jìn)食，可能2～4天后會(huì)出現(xiàn)胃腸道細(xì)菌和毒素移位，肺部感染加重，應(yīng)當(dāng)天行人工胃腸進(jìn)食，防治隨后不良事件。因?yàn)槠胀▎慰茷閱蜗到y(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)往往相對(duì)功能正常，治療相比照擬簡(jiǎn)單，ICU危重患者往往幾個(gè)系統(tǒng)均功能不全，需要進(jìn)行綜合考慮。l 支持手段要多，臟器功能不全后，不但能夠進(jìn)行單項(xiàng)支持，更重要是能夠同時(shí)對(duì)不同的器官進(jìn)行有效的支持，在不同器官之間進(jìn)行平衡，促使機(jī)體盡快度過(guò)危險(xiǎn)時(shí)期，盡快康復(fù)。2. 感染控制：l 帶管時(shí)間超過(guò)3～5天，多屬院內(nèi)獲得性感染。細(xì)菌大多是來(lái)自于口、鼻腔、皮膚、腸道的高耐藥、低毒力的條件致病菌〔綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌等〕。應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。l 應(yīng)每天做痰培養(yǎng)，正確的留置標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌學(xué)的結(jié)果合理選用抗生素，盡可能選擇抗菌譜窄的抗生素，從抗生素應(yīng)用角度防治菌群紊亂。3. 維護(hù)胃腸道功能正常：l 廣譜抗生素對(duì)胃腸道的細(xì)菌殺滅，造成胃腸道正常菌和致病菌的比例失調(diào)，大量致病菌繁殖增生，通過(guò)屏障能力較低的腸粘膜，進(jìn)入淋巴、血液到肺，使肺部源源不斷的受到來(lái)自胃腸道細(xì)菌的直接攻擊，肺部感染變得非常難以控制。l 及時(shí)補(bǔ)充對(duì)胃腸道有益菌群〔如口服雙岐桿菌，乳酸桿菌〕和含有纖維素的食品，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，屏障功能的加強(qiáng)，促進(jìn)毒素的排出，減少毒素和細(xì)菌的移位。4. 多臟器功能不全階段的治療，關(guān)鍵是迅速有效的臟器功能支持，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極開(kāi)發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌、毒素移位，積極控制伴隨的感染，最終促使其恢復(fù)。5. 其預(yù)防的關(guān)鍵l 是防范于未然。l 一開(kāi)始就對(duì)其進(jìn)行各系統(tǒng)的嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)有異常及時(shí)、盡早地處理。l 盡早開(kāi)發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和移位。l 減少“感染〞在多臟器功能不全中的加速度作用。40．冠心病的術(shù)后處理一．心率 1. 術(shù)后至少48小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2. 心功能比擬好時(shí)，心率60～80次/分，心功能稍差〔尤其是合并有室壁瘤〕，需要用心率進(jìn)行代償時(shí)，也有到達(dá)100～110次/分者。心率增快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，舒張期縮短，心內(nèi)膜下血供減少，適當(dāng)減慢心率，有利于搭橋術(shù)后心臟血供。3. 無(wú)明顯低心排的室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可應(yīng)用β－受體阻滯劑：如靜脈注射半衰期較短的愛(ài)斯洛爾10～20mg/次，或美托洛爾1～3mg/次，～，每日2～3次，或β－～25mg，每日2～3次，以控制心率。小劑量β－受體阻滯劑還可減少搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生。二．容量支持1. 仔細(xì)準(zhǔn)確的容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓，四肢末梢顏色、溫度、濕度，每小時(shí)尿量和比重，都是重要的觀察指標(biāo)，必須綜合判定。2. 尿量減少、顏色變深，是容量缺乏和心功能差的先兆。術(shù)后早期復(fù)溫不夠，會(huì)增加判斷的困難。3. 常溫搭橋手術(shù)后，因早期復(fù)溫缺乏，周?chē)芴幱谙鄬?duì)收縮狀態(tài)，隨著溫度的升高，需要注意容量缺乏的情況，發(fā)現(xiàn)缺乏時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。4. 帶管時(shí)間3～4天以上時(shí)，拔管1～2小時(shí)內(nèi)暫不進(jìn)食水，胃管晚3～4小時(shí)拔出。咽反射完全正常后經(jīng)口進(jìn)食青菜和富含乳酸和雙岐桿菌的酸奶，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止大便枯燥。三．術(shù)后低血壓：搭橋術(shù)后維持滿意的血壓，對(duì)維持心肌灌注至關(guān)重要。血壓降低，心肌灌注就會(huì)減少，心功能減低，心排出量減少，就會(huì)進(jìn)入低血壓→低心排→低血壓的惡性循環(huán)。治療的目的是維持一個(gè)穩(wěn)定、滿意的血壓。1. 術(shù)后的低心排〔見(jiàn)低心排處理〕2. 手術(shù)和體外循環(huán)過(guò)程中的藥物過(guò)敏〔如抑肽酶、抗生素等〕。在SwanGanz導(dǎo)管下顯示高排低阻，心輸出量往往到達(dá)5~10L/min，體循環(huán)阻力指數(shù)往往在800～1?5之間。3. 應(yīng)早用去甲腎上腺素、苯腎?！?，或者苯腎從1～3μg/，以到達(dá)滿意的血壓為目的。應(yīng)用抗過(guò)敏藥〔苯海拉明、地塞米松等〕，過(guò)敏反響逐漸消失，可逐漸減少血管活性藥。4. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，原那么上不考慮拔除氣管插管。5. 低血鈣：。搭橋可以補(bǔ)鈣，但補(bǔ)充速度應(yīng)該慢，合并心律失常時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，個(gè)別患者血鈣突然增加，會(huì)加重原來(lái)的心律失常。四．術(shù)后高血壓：術(shù)后出現(xiàn)頑固高血壓的情況很少見(jiàn)，大局部的血壓升高，均為一過(guò)性，治療應(yīng)充分考慮其一過(guò)性的時(shí)相，盡可能應(yīng)用半衰期短的藥物。1. 術(shù)后的血壓升高多出現(xiàn)于術(shù)后帶氣管插管階段，多與鎮(zhèn)靜缺乏；應(yīng)首選充分鎮(zhèn)靜。2. 適當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑如硫氮唑酮靜脈注射1～5μg/。心功能不好時(shí)，因鈣拮抗劑的負(fù)性心力作用應(yīng)該慎重。血壓高比血壓低平安。3. 個(gè)別難以控制的高血壓，可適當(dāng)加用少量的ACEI類(lèi)藥物。4. 硝普鈉沒(méi)有負(fù)性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺點(diǎn)是不擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在心功能不好的患者也可應(yīng)用。五．心電圖檢查1. 是心血管手術(shù)后的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2. 應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖，一定要和術(shù)前比照，綜合觀察心電圖Q波、ST、T波改變。3. 返回ICU后應(yīng)立即行全導(dǎo)心電圖檢查，以后每12小時(shí)一次。有冠狀動(dòng)脈缺血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)6小時(shí)或更短時(shí)間重復(fù)心電圖檢查。4. 心電圖對(duì)術(shù)后心臟缺血診斷具有重要意義，比心肌酶譜反響快。六．心律失常搭橋術(shù)后比擬常見(jiàn)，以房顫、室性心律失常、室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。處理原那么是：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、泵入的血管活性藥，都沒(méi)有問(wèn)題之后才考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。1．室性心律失常： l