重癥醫(yī)學(xué)診療常規(guī)doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 15:23本頁(yè)面
【正文】 【鎮(zhèn)靜】 鎮(zhèn)靜必須在提供充分的鎮(zhèn)痛，去除可逆性誘因后開始。 藥物選擇 ①用于急性躁動(dòng)快速鎮(zhèn)靜，首選咪達(dá)唑侖或安定；②需要快速蘇醒時(shí)首選異丙酚。③間斷靜脈給藥或持續(xù)輸入可考慮勞拉西泮。 注意事項(xiàng) ①咪達(dá)唑侖建議短期使用，持續(xù)輸入超過(guò)4872小時(shí)其蘇醒和拔管時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè)；②持續(xù)輸入異丙酚48小時(shí)后應(yīng)監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度，相應(yīng)熱卡記入營(yíng)養(yǎng)支持；③鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛大劑量或持續(xù)7天以上應(yīng)逐漸減少劑量，以預(yù)防戒斷。 常用鎮(zhèn)靜藥物比較 安定 勞拉西泮 咪達(dá)唑侖 異丙酚 負(fù)荷量 間隔 34h 612h 14h 輕度鎮(zhèn)靜 (鎮(zhèn)靜) 深度鎮(zhèn)靜 (麻醉) 起效 13min 515min 12min 1min 喚醒 不定 10min定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度 Ramsay 評(píng)分分?jǐn)?shù) 狀態(tài)描述 1 病人焦慮、躁動(dòng)不安 2 病人配合，有定向力、安靜 3 病人對(duì)指令有反應(yīng) 4 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 5 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6 嗜睡，無(wú)任何反應(yīng) 【譫妄】 首選氟哌啶醇。應(yīng)用氟哌啶醇治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的心電圖變化（QT間期延長(zhǎng)和心律失常危重病人營(yíng)養(yǎng)支持 A 能量補(bǔ)充原則： 重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035 kcal/kg?day）。 B 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 應(yīng)用指征：①胃腸道功能障礙；②由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用；③存在有腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 以下情況不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：①血流動(dòng)力學(xué)未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。 碳水化合物：占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。 脂肪乳劑：非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。 氨基酸/蛋白質(zhì)：?day，day；熱氮比100－150kcal:1gN。 維生素與微量元素：創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素。 C 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食。 禁忌癥:病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人。 下述情況選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或需要鼻胃引流。 在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采取半臥位，30－45度。 定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。以下措施有助于增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器。D 不同危重癥營(yíng)養(yǎng)支持原則 Sepsis和MODS病人： 非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal: 1gN。 創(chuàng)傷病人：燒傷病人有胃腸功能時(shí)在燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重度顱腦創(chuàng)傷病人，選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 肝功能不全：增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。脂肪補(bǔ)充選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。早期肝硬化，d；在肝病終末期，d。 急性重癥胰腺炎：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，要求將空腸營(yíng)養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)3060cm處。給予百普力。不含脂肪乳劑的PN不應(yīng)超過(guò)兩周，輸注脂肪乳劑時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂水平，停用。 急慢性呼吸衰竭： 高脂低糖營(yíng)養(yǎng)，穩(wěn)定期補(bǔ)充1,6FDP糾正低磷。營(yíng)養(yǎng)供給充足，但蛋白質(zhì)合成仍未改能改善，或考慮由于呼吸肌力不足而導(dǎo)致撤機(jī)困難的呼吸衰竭病人應(yīng)用人重組生長(zhǎng)激素（rhGH，3周）。 E 特殊營(yíng)養(yǎng)素 丙氨酰谷胺酰胺（AlaGln），混合于卡文中輸注，一般5～7天，（谷氨酰胺的藥理劑量為≥）。 精氨酸，靜脈10～20g/d，嚴(yán)重感染的病人禁忌。 魚油 ?d。 強(qiáng)化胰島素治療：目標(biāo)血糖 ≤110mg～150 mg/dl（～），注意：①血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比，病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。②營(yíng)養(yǎng)支持中，控制葡萄糖攝入的量與速度，≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入注意持續(xù)、勻速輸注。 渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。 F 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)頻率 項(xiàng)目 初始 穩(wěn)定 血常規(guī) 隔天1次 每周一次 血糖 TID TID（10mmol/l可減少） 電解質(zhì) Qd3 每周2次 肝功能 每周2次 每周1次 甘油三酯 每周1次 每周1次 CRP 每周2次 每周1次 白蛋白 每周2次 每周1次歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢、權(quán)利”的主人。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時(shí)候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。學(xué)習(xí)參考
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