【正文】 酸堿平衡紊亂，以及全身支持治療。慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chronic cholecystitis )是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，約70%95%的病人合并膽囊結石?！驹\斷】一、 臨床表現(xiàn)： 癥狀：多數患者有膽絞痛史，伴厭油膩，腹脹等消化道癥狀，較少有畏寒、高熱和黃疸。 體征：右上腹有輕壓痛和不適感。二、 輔助檢查：B超示膽囊縮小，膽囊壁增厚，顯示結石影。三、 診斷要點：反復膽絞痛發(fā)作，伴消化道癥狀，查體右上腹輕壓痛或不適感，以及B超發(fā)現(xiàn)即可確診?！局委煛恳?、 治療原則：癥狀明顯伴結石者，應行膽囊切除術，對于不能耐受者可行非手術治療。二、 治療方案：膽囊切除術.急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻未能解除，感染未破控制，病情僅一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。【診斷】：一. 臨床表現(xiàn) 癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及神經精神癥狀，即五聯(lián)征。 體征：體溫40℃以上，脈搏細速，血壓降低，呼吸淺快，劍下有壓痛及肌緊張，肝腫大，肝區(qū)叩痛，有時可觸及腫大膽囊。二. 輔助檢查：1).血常規(guī)示白細胞計數升高，以中性粒為主。2).B超檢查。三. 診斷要點：五聯(lián)征，血常規(guī)以及B超檢查即可確診?！局委煛恳弧?治療原則：緊急手術解除膽道梗阻并減壓引流。二、 治療方案：① 盡早行切開減壓并引流膽管。② 對伴有肝內膽管梗阻者，可行PTCD、ENBD，先引流減壓膽管，再擇期行徹底手術。：給予聯(lián)合有效足量的抗生素，腎上腺皮質激素，血管活性藥物及糾正水電解質酸堿平衡，支持等治療。急性胰腺炎病因：感染，酗酒，暴飲，創(chuàng)傷，精神因素等?！驹\斷】：1. 腹痛：多突然發(fā)生，腹痛劇烈，有束帶感，可放射至右肩背部。2. 惡心，嘔吐：頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐后腹脹不緩解為特點。3. 發(fā)熱：開始多為中等程度發(fā)熱，38℃左右，合并感染T＞℃1. 休克：常出現(xiàn)于重癥胰腺炎時，少數病人突然上腹痛，休克，伴隨發(fā)生ARDS或MSOF稱為暴發(fā)性胰腺炎2. 腹部壓痛，反跳痛與肌緊張。3. 腹脹于腹腔積液。4. 腹部包塊。5. 出血征象，臍周藍色瘀斑（Cullon征），腹部瘀斑（GrayTurney征）。6. 黃疸，抽搐等(一)實驗室檢查：血清淀粉酶，發(fā)病312小時開始升高，24小時達高峰，25天恢復正常，尿淀粉酶發(fā)病1224小時開始升高，可持續(xù)12周。血清淀粉酶＞500 u／dl,(正常值為40180 u／dl)，尿淀粉酶＞300 u／dl（正常值為80300 u／dl），可診斷為急性胰腺炎＜，預后不良＞(二)影像學檢查，橫結腸，胃十二指腸明顯擴張充氣可出現(xiàn)氣液平面，提示胰腺腫大，回聲增強，腹腔積液及膽道病變，邊界模糊，定度不均，胰周滲出等(三)腹腔穿刺，有移動性濁音者，作腹腔穿刺，抽去液體測定其淀粉酶，對診斷有幫助?！局委煛?。：入院后給予吸氧，禁食，有效胃腸減壓，補液，抗生素等治療，注意血糖水平，酸堿和電解質平衡。依疼痛程度給予解痙止痛藥，注意器官保護，給予利尿劑，激素，發(fā)病初期應用胰酶抑制劑，生長抑素類藥物如善寧，思他寧 2．營養(yǎng)支持：初期應用TPN，在腸道功能較為正常時，適當給予腸道營養(yǎng)。 ：選擇能通過胰血屏障的抗生素。如頭孢類，喹諾酮類或泰能類藥物。 ：全身內環(huán)境的糾正、血糖、H2受體阻斷劑，解痙止痛劑等二、膽源性胰腺炎：伴有膽道梗阻者應急診或早期手術，行膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術治療，小網膜囊灌洗，一般無膽道梗阻者先行非手術治療，病情緩解后再行膽囊切除術 三、非膽源性胰腺炎：對無感染的胰腺壞死應堅持非手術治療，有感染發(fā)生者應行手術治療。手術原則：清除壞死組織，消滅死腔，引流膿腫，引流時注意腹膜后間隙，一般不主張作胃造瘺。 四、嚴重并發(fā)癥的處理 主要為重要臟器保護以及對MODS的治療 初期尤其應注意心肺的保護，進展期應注意細菌及內毒素所致的肝、肺、腎等損害，防止菌群紊亂及深部真菌感染 急性液體積聚大多可自行吸收，可不急于手術，對量大者，應采用穿刺，外敷芒硝，促進吸收。＜6cm的胰腺囊腫可密切觀察，可針刺促進消失，體積大，長時間為能消失者擇期行手術內引流術。門靜脈高壓癥【病因】1） 肝前型：門靜脈主干狹窄；門靜脈主干血栓形成等2） 肝內型：90%以上為肝炎后肝硬變；還有血吸蟲性肝硬變等肝后型：BuddChiari綜合癥【診斷】① 脾腫大，脾功能亢進② 嘔血或黑便③ 腹水此外還有肝臟腫大，部分病人有黃疸、前腹壁靜脈曲張等：脾機能亢進時都有血三系細胞減少，尤其是白細胞和血小板：有肝功損害的表現(xiàn)：食管靜脈曲張三. 鑒別檢查當急性大出血是應與胃十二直腸潰瘍大出血、出血性胃炎、胃癌出血和膽道出血相鑒別?！局委煛浚狐S疸、大量腹水、肝功嚴重損害的病人：① 輸血、輸液維持生命體癥平穩(wěn)② 注射垂體加壓素或生長抑素③ 三腔二囊管壓迫止血④ 經纖維內鏡局部注射硬化劑⑤ 曲張靜脈套扎術等 肝功能A、B級發(fā)生出血或既往有出血史者，應行手術治療。 手術分類： 分流手術 脾切除加賁門周圍血管離斷術 脾切除術 肝移植術 下肢靜脈曲張靜脈壁薄弱，靜脈瓣缺陷和下肢淺靜脈壓力較高。原發(fā)性是由于下肢淺靜脈本身病變或解剖因素所致；繼發(fā)性是下肢深靜脈病變所致?！驹\斷】：患肢小腿酸脹感，乏力、肌肉痙攣、站立及行走過久時加重。下肢淺靜脈擴張迂曲、一般出現(xiàn)在小腿的內側、前面和后面，病程長時，足靴區(qū)可出現(xiàn)色素沉著斑和潰瘍。：大隱靜脈瓣膜功能試驗 深靜脈通暢試驗交通靜脈瓣膜功能試驗 彩色多普勒超聲、靜脈壓測定、靜脈順、逆行造影。：根據臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴張迂曲，甚至足靴區(qū)可出現(xiàn)色素沉著斑和潰瘍。彩色多普勒超聲、靜脈順、逆行造影可準確地判斷病變性質、部位、范圍和瓣膜形態(tài)及功能。(1)下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征，是由于血栓機化后再通，深靜脈回流障礙或倒流引起。淺靜脈曲張是代償性癥狀。(2)Klippeltrenaunay綜合征，屬于先天性血管畸形，肢體靜脈曲張較廣泛，常累及大腿外側和一側，患肢較健側增粗增長，皮膚有大片“葡萄酒色”血管痣。稱三聯(lián)征。(3)動靜脈瘺、瘺多的部位可捫及震顫和連續(xù)性血管雜音、皮紋增高，遠端肢體可有發(fā)涼缺血表現(xiàn)。【治療】：減輕下肢淤血，促進靜脈回流。：（1） 非手術治療：多臥床休息，避免長期站立，加壓治療，穿彈力襪，一般按病情選擇壓力，一般3040mmhg，自下而上遞減，口服降低毛細血管通透性的藥物。（2） 手術治療：高位結扎加曲張靜脈剝脫；高位結扎加曲張靜脈硬化劑注射。激光腔內熱固化收縮手術。術前準備，備皮，硬外麻下常規(guī)準備，術后處理：穿壓力或使用繃帶，約2周，臥床1周。 【預防】。隱 睪隱睪是在胚胎12周至7月間，睪丸未能從腹膜后腰經腹股溝管下降至陰囊，其因素較多，一般有：將睪丸引入陰囊的索狀引帶異常或缺如，睪丸不能由原來位置降至陰囊；睪丸對性激素不敏感，失去下降動力；母體缺乏足量的促性腺激素，影響睪酮的產生，缺乏下降動力?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn) 病側陰囊空虛，睪丸停留在腹腔、腹膜后、腹股溝管，因此患者生精組織容易受損，甚至萎縮。異位睪丸在1周歲以后即可見生精上皮超微結構的改變。成年后容易惡變。二、輔助檢查實驗檢查：血尿常規(guī)、肝腎功；器械、形態(tài)、功能檢查：胸片、心電圖，必要時作CT檢查；作腹股溝及盆腔B超檢查，確定睪丸的位置。三、鑒別診斷要點: B超、CT可以了解睪丸的位置及發(fā)育情況?！局委煛恳? 治療原則: 1周歲以后2周歲以內睪丸未降入陰囊者可用激素治療。2周歲以后（5周歲以內）手術將睪丸牽引下降至陰囊并固定；成人隱睪應作切除，以防癌變。二. 治療方案 激素治療：1周歲內隱睪仍有自行下降可能，如不下降，可肌注絨毛促性腺激素（HCG），每周2次，每次5001000U，一療程10000U。 手術治療：2周歲以后必須手術，充分游離松解精索；如合并腹股溝疝，同時作疝囊高位結扎或修補。位于腹腔的睪丸，可用腹腔鏡探查和切除。: HCG用量過大容易造成骨質過早愈合，影響小孩發(fā)育。 急性附睪炎急性附睪炎（acute epididymitis）的病因為：1 前列腺炎或長期留置導尿管等細菌逆行侵入；2 無菌尿液經輸精管逆流至附睪，形成化學性附睪炎；3 小兒或青年反復發(fā)作附睪炎，應排除輸尿管開口異位于精囊可能，【診斷】一 臨床表現(xiàn)1 癥狀 陰囊腫痛2 體征 附睪觸診腫大，有明顯壓痛；二 輔助檢查1 實驗檢查：血白細胞升高，初段和中段尿細菌培養(yǎng)可檢出致病菌；2 器械、形態(tài)、功能檢查：B超檢查三 診斷依據1 突發(fā)陰囊腫脹疼痛，有時出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱；2 附睪觸診有腫大，壓痛明顯；3 常因并發(fā)前列腺炎和精囊炎而反復發(fā)作；4 實驗室檢查：血白細胞升高，初段和中段尿細菌培養(yǎng)可檢出致病菌；5 與結核性附睪炎、睪丸扭轉和附睪腫瘤鑒別四 鑒別診斷要點附睪扭轉：附睪硬結疼痛，形狀不規(guī)則，與皮膚粘聯(lián)破潰，輸精管呈串珠狀改變。睪丸扭轉：陰囊紅腫、劇痛，睪丸腫大、觸痛，B（彩）超示睪丸腫大缺血。附睪腫瘤：睪丸腫大無觸痛，形狀不規(guī)則，有沉重感，B超回聲不均勻?！局委煛恳?、治療原則 應用抗生素和精索封閉二 、治療方案休息，托高陰囊，熱敷，暫停性生活；應用抗生素； 止痛，精索封閉，即皮下環(huán)封閉（慶大霉素4－8萬單位，地塞米松5mg，%利多卡因5ml，隔日一次，4次一療程）。 必要時手術治療如膿腫引流、鞘膜切開減壓等。包莖或包皮過長病因不清?！驹\斷】：一、臨床表現(xiàn) 包莖是指包皮不能上翻使龜頭外露；包皮過長是指包皮長遮蓋陰莖頭和尿道外口，但可上翻而完全顯露龜頭。常引起陰莖頭包皮炎。二、 輔助檢查 實驗檢查：血、尿常規(guī)及凝血功能。 器械、形態(tài)、功能檢查。【治療】一、 治療原則 包皮反復發(fā)炎及包莖者，須作包皮環(huán)切術。二、腎臟損傷【 診 斷 】 一、 癥狀 有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落間接暴力外傷史。 傷側腰部或上腹部疼痛。 有肉眼或鏡下血尿，重者可伴有出血性休克。 復合傷癥狀。 二、體征 1. 傷側腎區(qū)腫脹，皮下出血，有壓痛和叩擊痛，腹部壓痛，反跳痛及腹肌緊張。上腹部深部可觸腫塊，應注意此腫塊有否繼續(xù)增大。 2. 嚴重腎損傷或合并其他臟器損傷，可有休克發(fā)生。 三、輔助檢查 血、尿常規(guī)：血紅蛋白與紅細胞下降，尿中有數量不等的紅細胞。 Ｂ超檢查：腎破裂的超聲圖因傷情不同而有變化，如表現(xiàn)包膜下低回聲區(qū)，腎包膜斷裂，腎實質有裂口，血腫、形態(tài)模糊或失常等。腎周血腫表現(xiàn)為腎旁有低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。腎盂積血時呈腎盂分離，出現(xiàn)低回聲區(qū)。除有腎臟的超聲圖改變外，同時有合并傷器官的異常圖像。 腹部平片、靜脈尿路造影 ：平片上見膈肌抬高，腎輪廊增大或腎區(qū)出現(xiàn)腫塊影。采用大劑量，造影片上見有造影劑向腎實質內或腎周滲出，或患腎不顯影。 注意有無合并腹腔內臟損傷，必要時行腹腔穿刺。 ＣＴ檢查：對估計腎損傷的程度、范圍、尿外滲情況很有幫助。四、 鑒別診斷腹腔臟器損傷，可與腎損傷并發(fā)，表現(xiàn)出血、休克等危急癥狀，且有明顯的腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺抽出血性液體，而尿液中無紅細胞，腎臟影像學檢查正常，可與腎臟損傷鑒別?！局委煛? 非手術治療：大多數腎臟損傷的病人可用非手術治療治愈，非手術治療過程中，要嚴密觀察病情變化。（1）臥床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活動。（2）鎮(zhèn)靜、止痛及對癥處理。（3）輸液、輸血、抗休克治療。（4）應用止血藥物如止血芳酸、止血敏等。（5）應用廣譜抗生素預防感染。（6）密切注意病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、呼吸，注意腰部腫塊范圍、硬度，隨時復查血常規(guī)，記錄尿量、顏色。 手術治療：（1）手術指征：腎碎裂傷，腎蒂傷，靜脈尿路造影傷腎不顯影，腎盂破裂大量尿外滲，開放性腎損傷，合并腹腔臟器損傷，中度腎損傷保守治療過程中出現(xiàn)下列情況者：休克糾正后再度出現(xiàn)；肉眼血尿持續(xù)存在；血紅蛋白及紅細胞進行性下降；腎區(qū)腫塊不斷擴大；腰痛加重，體溫升高，疑有感染者。（2）手術方法：多采用經腹切口，可同時探查腹腔臟器，先控制腎蒂后再打開后腹膜，清除血腫，根據腎損傷的程度采取腎部分切除術、腎修補術、腎切除術、腎血管修復術等。膀胱損傷【 診 斷 】一、 癥狀 下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷史、手術史、器械檢查史。 下腹部或恥骨后疼痛。 排尿困難伴有血尿。 休克。 發(fā)燒在尿液外滲合并感染時發(fā)生。二、 體征 恥骨上壓痛，膀胱濁音界不清。肛門指檢直腸前壁飽滿、有觸痛，考慮為腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折體征。 有全腹壓痛及肌緊張，移動性濁音考慮為腹膜內膀胱破裂。 開放性損傷有尿液自傷口流出。 休克由創(chuàng)傷和出血引起，尤其是合并其他臟器的損傷時可導致休克。 三、 輔助檢查 導尿及注水試驗：凡疑為膀胱損傷者，可經尿道插入導尿管，如導出少量血性尿液，可能膀胱有損傷，向膀胱內注入無菌生理鹽水200ml，隨即抽出，如抽出量少于注入量時，可能有尿外滲。 膀胱