【正文】 屈曲活動喪失。1) 指深屈肌腱損傷：傷指的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲；近側(cè)指間關(guān)節(jié)能主動屈曲。2) 指淺屈肌腱損傷：被動控制其他手指在伸直位時，傷指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲。3) 拇長屈肌腱損傷：拇指指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲。2．傷指呈自然伸直位?！驹\斷要點】1． 根據(jù)受傷部位組織受損的情況，結(jié)合指深、淺屈肌腱及拇長屈肌腱解剖走行特點進行判斷。2． 根據(jù)指屈肌腱損傷的臨床表現(xiàn)進行判斷。3． 兒童肌腱損傷的診斷，可根據(jù)傷口的部位，手指的活動情況，安靜或睡眠時傷指的姿勢等做出判斷?！局委熢瓌t】1． 指屈肌腱損傷的處理原則1) 修復(fù)時機新鮮指屈肌腱損傷，應(yīng)在全身情況及技術(shù)條件允許下，進行一期修復(fù)。如不宜進行一期修復(fù)，或因種種原因未做一期修復(fù)者，可在傷后一個月內(nèi)做延遲一期修復(fù)。2) 肌腱的縫合為了減少術(shù)后肌腱粘連，適應(yīng)術(shù)后早期功能練習，肌腱的縫合要力求方法簡便、可靠，有一定的抗張能力，并能減少腱端縫合部位的肌腱血管絞窄。目前常用的肌腱縫合法有：改良Kessler法、Kleinert法和津下套圈法等縫合法。3) 鞘管的處理鞘管的完整可以促進肌腱愈合，還可以減少肌腱粘連。較為完整的鞘管不應(yīng)切除，應(yīng)予修復(fù)；破損嚴重的鞘管應(yīng)該切除，但要保留重要的環(huán)形滑車，如AA4等。4) 早期功能練習條件允許時,可進行早期練習。條件不具備時，應(yīng)采用制動方法。不論是早期功能練習，還是術(shù)后制動，這兩種情況肌腱均可能發(fā)生肌腱粘連和肌腱斷裂。早期功能練習應(yīng)在嚴格的監(jiān)督指導(dǎo)下進行，避免發(fā)生肌腱斷裂等并發(fā)癥。2． 不同分區(qū)肌腱損傷的修復(fù)方法1）Ⅰ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1)Ⅰ區(qū)指深屈肌腱和拇長屈肌腱損傷，斷裂處距止點在1厘米或以內(nèi)者或指深屈肌腱和拇長屈肌腱從止點處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者采用肌腱前移術(shù)。(2)．Ⅰ區(qū)指深屈肌腱和拇長屈肌腱損傷，斷裂處距止點在1厘米以上者采用肌腱端端縫合術(shù)2）Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1)．Ⅱ區(qū)遠端為指淺屈肌腱骨附著點（止點），多為指深屈肌腱單獨損傷，采用肌腱端端縫合術(shù)(2).Ⅱ區(qū)中部（Camper交叉），指淺、深屈肌腱同時損傷，只修復(fù)指深屈肌腱，而不修復(fù)指淺屈肌腱或只修復(fù)一股指淺屈肌腱(3)．Ⅱ區(qū)近端，指淺、深屈肌腱同時損傷，采用肌腱端端縫合術(shù)3）Ⅲ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)此區(qū)指淺、深屈肌腱同時損傷、或單獨損傷都可一期修復(fù)，拇長屈肌腱損傷可一期修復(fù)。采用肌腱端端縫合術(shù)4）Ⅳ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)單純指淺屈肌腱損傷，可一期修復(fù)；指淺、深屈肌腱同時損傷，應(yīng)只修復(fù)指深屈肌腱，切除指淺屈肌腱。5）Ⅴ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)此區(qū)指淺、深肌腱損傷，均可一期修復(fù)。二．陳舊性指屈肌腱損傷指屈肌腱缺損而無法一期修復(fù)，或因某些原因未行一期修復(fù)，以及一期修復(fù)失敗者均為陳舊性指屈肌腱損傷，需進行二期修復(fù)?！九R床表現(xiàn)】1．指間關(guān)節(jié)的主動屈曲活動喪失。1) 指深屈肌腱損傷：傷指的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲；近側(cè)指間關(guān)節(jié)能主動屈曲。2) 指淺屈肌腱損傷：被動控制其他手指在伸直位時，傷指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲。3) 拇長屈肌腱損傷：拇指指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲。2．有可能伴隨出現(xiàn)的情況1) 皮膚瘢痕或皮膚攣縮。2) 關(guān)節(jié)被動活動受限。3) 手指血循環(huán)障礙。4) 手指感覺障礙。5) 指骨骨折或骨折畸形愈合【診斷要點】1． 判斷肌腱損傷的特點。判斷肌腱是否中斷；判斷肌腱缺損的范圍等。2． 了解肌腱周圍組織損傷的情況。皮膚有無瘢痕或攣縮；關(guān)節(jié)被動活動是否良好；手指血循環(huán)及手指感覺等是否良好；有無骨折或骨折畸形愈合等?！局委熢瓌t】1． 肌腱二期修復(fù)的原則（1） 開放性損傷需傷口完全愈合后，方可行二期修復(fù)。1) 一期修復(fù)失敗后，或曾發(fā)生感染，至少要5個月以上，待軟組織的瘢痕軟化后，再行二期修復(fù)。2) 如肌腱修復(fù)部位有瘢痕組織覆蓋，或皮膚有攣縮，則應(yīng)先改善皮膚覆蓋條件（皮瓣、皮膚松解），再行肌腱手術(shù)。3) 關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)活動受限，應(yīng)先行理療、支具牽引，關(guān)節(jié)條件改善后，再行肌腱手術(shù)。2．各分區(qū)陳舊性指屈肌腱損傷的處理原則1）Ⅰ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1)．指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點在1厘米以上可直接行肌腱縫合術(shù)。(2)．指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點在1厘米以內(nèi)不可直接縫合者，可行肌腱前移術(shù)(3)．指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功能正常，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)被動活動不良，或關(guān)節(jié)已損傷者，可行遠側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)(4)．指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，無法直接縫合，斷裂處距止點在1厘米以上，且指淺屈肌腱完整者，可行肌腱固定術(shù)。(5)．指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，無法直接縫合，斷裂處距止點在1厘米以上，遠、近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動活動正常，手指皮膚條件好者，可行肌腱移植術(shù)。(6)．如果皮膚或手指血循環(huán)條件不佳者，可考慮腱固定或遠端指間關(guān)節(jié)融合。2）Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1) 單一指淺屈肌腱損傷：不必修復(fù)。(2) 單一指深屈肌腱損傷：同Ⅰ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)。(3) 指淺、深屈肌腱同時損傷，且不能直接縫合：游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。3）Ⅲ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1) 單一指淺屈肌腱損傷：不必修復(fù)。(2) 指淺、深屈肌腱同時損傷：傷后時間較短，肌腱回縮不多，直接縫合指淺、深屈肌腱；傷后時間較長，肌腱回縮較多，游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。4）Ⅳ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱缺損，行肌腱移植術(shù)5）Ⅴ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)(1) 斷裂的肌腱無缺損時：直接縫合(2) 斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一個水平時：將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位縫合。拇長屈肌腱可行肌腱延長術(shù)或其他肌腱移位術(shù)。第二節(jié) 指伸肌腱損傷一．新鮮指伸肌腱損傷單純指伸肌腱損傷，多見于銳器傷（玻璃切割傷和刀傷等）。指伸肌腱復(fù)合傷多見于機器傷（電鋸傷和電刨傷等）。指伸肌腱損傷以Ⅱ、Ⅲ區(qū)多發(fā)?！九R床表現(xiàn)】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直，呈半屈曲狀，呈“錘狀指”。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直（中央束和側(cè)腱束完全損傷）或伸直不協(xié)調(diào)（中央束和側(cè)腱束不完全損傷）。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直；拇指指間關(guān)節(jié)不能主動伸直?！驹\斷要點】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：開放性損傷，應(yīng)注意遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊有無損傷。閉合性損傷，應(yīng)注意末節(jié)指骨有無撕脫性骨折。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：由于此區(qū)內(nèi)有中央束、側(cè)腱束、近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)腱帽以及相互之間的腱束，診斷時要特別注意，分清中央束單獨損傷、中央束和側(cè)腱束完全損傷、中央束和側(cè)腱束不完全損傷、側(cè)腱束滑脫等情況。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：由于Ⅲ區(qū)內(nèi)有指伸肌腱的聯(lián)合腱，同時Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)還有食指和小指固有伸肌腱，診斷時要特別注意，特別是在聯(lián)合腱近端的損傷，仍可有伸直動作，但力量減弱，或伸指不完全，早期不易確診?！局委熢瓌t】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)—錘狀指的修復(fù)1) 開放性指伸肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。2) 錘狀指畸形，伴有撕脫骨折超過關(guān)節(jié)面1/3，且遠側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位者?？尚惺中g(shù)治療—撕脫骨片切開復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)3) 閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關(guān)節(jié)面的1/3且未有移位者，可采用非手術(shù)治療—石膏制動（包括支具制動）4) 閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關(guān)節(jié)面的1/3及移位者，可采用閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針固定術(shù)2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）開放性損傷均采用手術(shù)治療—肌腱縫合術(shù)2）閉合性損傷可采用非手術(shù)治療—石膏制動（包括支具制動）3．Ⅲ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）開放性損傷均采用手術(shù)治療—肌腱縫合。2）閉合性損傷——腱帽滑脫（見指伸肌腱腱帽滑脫一節(jié)）4．Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)開放性損傷均采用手術(shù)治療—肌腱縫合。5．Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1) 腱性部損傷，一期肌腱縫合術(shù)2) 腱腹交界部損傷，肌腱與肌腹不宜直接縫合者，應(yīng)采用肌腱移位術(shù)二．陳舊性指伸肌腱損傷指伸肌腱缺損而無法一期修復(fù)，或因某些原因未行一期修復(fù)，以及一期修復(fù)失敗者均為陳舊性指伸肌腱損傷。由于指伸肌腱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，二期修復(fù)較為困難。如掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的背側(cè)腱帽、中央束與側(cè)腱束之間的連接束等。二期修復(fù)包括肌腱移植術(shù)和肌腱移位術(shù)?！九R床表現(xiàn)】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直，呈半屈區(qū)狀，即“錘狀指”畸形。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：由于中央束和近側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)腱帽的損傷，兩側(cè)側(cè)腱束逐漸從關(guān)節(jié)背側(cè)滑向兩旁，直至滑到指關(guān)節(jié)軸的掌側(cè)，從而失去伸指功能，造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸畸形，形成“鈕扣畸形”。如畸形持續(xù)存在，則造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直；拇指表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)不能主動伸直?！驹\斷要點】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：診斷陳舊性垂狀指的同時，應(yīng)注意有無末節(jié)指骨撕脫骨折；遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)囊有無攣縮；關(guān)節(jié)活動度情況。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：診斷“鈕扣畸形”時，應(yīng)注意損傷持續(xù)時間；中央束和近側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)腱帽損傷的程度；兩側(cè)側(cè)腱束滑脫是否存在可復(fù)性；近側(cè)指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮程度；關(guān)節(jié)主動與被動活動度情況。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷時，應(yīng)注意受損的部位以決定修復(fù)方法。注意檢查有無其他肌腱的存在，如食指、小指固有伸肌腱等?！局委熢瓌t】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）遠側(cè)指間關(guān)節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動被動活動正常者，可采用肌腱重疊縫合術(shù)2）遠側(cè)指間關(guān)節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動被動活動正常，但斷裂肌腱部位無法行肌腱重疊縫合者，可采用側(cè)腱束移位術(shù)3）遠側(cè)指間關(guān)節(jié)有損傷或合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動不正常；或年齡偏大者，可采用遠側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）損傷時間短，單純中央腱束損傷且缺損不多，被動伸指時兩側(cè)腱束仍可滑回手指背側(cè)者，可采用中央腱束修復(fù)術(shù)2）損傷時間短，被動伸指時兩側(cè)腱束仍可滑回到手指背側(cè)者，可采用中央腱束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)中央腱束術(shù)或肌腱修補術(shù)。3）兩側(cè)腱束輕度短縮，但近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)被動活動正常者，可采用側(cè)腱束交叉縫合術(shù)4）側(cè)腱束已有滑脫并攣縮，限制了近側(cè)指間關(guān)節(jié)主、被動伸直者，可采用Matev修復(fù)法5）側(cè)腱束已有攣縮，指間關(guān)節(jié)活動受限者，可采用LitterEaton修復(fù)法6）側(cè)腱束損傷已不能利用者，可采用游離肌腱移植修復(fù)法(Fowler法)7）側(cè)腱束完整，但有嚴重攣縮者。如指背燒傷畸形者，可采用伸指肌腱止點切斷術(shù)（Snow法）注：具體方法見《操作規(guī)范》3．Ⅲ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)損傷時間短，肌腱回縮缺損較少者，可采用肌腱縫合術(shù)肌腱缺損較多者，可采用肌腱移植術(shù)或肌腱移位術(shù)（一般選用示指、小指固有伸肌腱作動力）。多條肌腱缺損，肌腱移植選用趾長伸肌腱或異體肌腱移植。4．Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)常采用肌腱移植術(shù)5．Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)1）Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷缺損較多，或肌腹纖維化者，可采用肌腱移位術(shù)2）單一肌腱缺損者，可采用受損肌腱與其他動力腱編織法3）指伸肌腱損傷缺損較少，肌腹的收縮和滑動功能正常者，可采用肌腱移植修復(fù)術(shù)6．拇長伸肌腱損傷的修復(fù)1）Ⅰ區(qū)肌腱斷端回縮不多，一般可直接縫合。如瘢痕連續(xù)，可將瘢痕重疊縫合。2）Ⅱ—Ⅲ區(qū)肌腱近斷端回縮較多，肌腹常發(fā)生短縮。無法直接縫合，可將拇長伸肌腱近端從腕背鞘管中抽出置于皮下走直線，以克服肌腱長度不足。3）ⅣⅤ區(qū)可行肌腱移位或肌腱移植術(shù)。第三節(jié) 肌腱粘連任何原因所致肌腱損傷及修復(fù)，都可造成肌腱粘連。一旦肌腱粘連，輕則影響肌腱滑動，重則使肌腱修復(fù)手術(shù)失敗?！九R床表現(xiàn)】1． 肌腱損傷及修復(fù)史，肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2． 手指關(guān)節(jié)活動受限?！驹\斷要點】1． 肌腱損傷及修復(fù)史。肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2． 手指關(guān)節(jié)主動活動范圍與被動活動范圍不一致，主動活動范圍小于被動范圍?！局委熢瓌t】1． 非手術(shù)治療1) 肌腱修復(fù)術(shù)后，早期應(yīng)用支具有控制地活動，有可能減少肌腱粘連。2) 早期利用冷敷、理療如超低頻等手段，有效控制手部術(shù)后腫脹，減輕創(chuàng)傷性組織反應(yīng)。3) 肌腱愈合后，配合理療或支具積極地進行功能練習。2．手術(shù)治療適應(yīng)證選擇1）肌腱修復(fù)五個月后，仍有明顯粘連及功能障礙2）關(guān)節(jié)被動活動良好。3）局部皮膚軟組織條件良好者。手術(shù)要點1）徹底松解。2）保留腱鞘結(jié)構(gòu)。3）注意止血。術(shù)后處理1）術(shù)后24小時后開始主動練習。2）48小時后加大屈伸力度。3）3天后開始配合理療。4）必要時配帶支具練習。第四節(jié) 指屈肌腱滑車缺損指屈肌腱的滑車系統(tǒng)包括五個環(huán)形滑車(Annular pulley，縮寫A)和三個交叉滑車（Crucial pulley，縮寫C），這些滑車影響著肌腱的滑動范圍及方向，其中A2和A4最為重要。指屈肌腱滑車缺損，尤其是幾個重要部位滑車同時缺損，會造成屈指時屈肌腱的弓弦效應(yīng)，減少屈指作用，致使指間關(guān)節(jié)屈曲不充分。嚴重時需要行滑車重建?！九R床表現(xiàn)】1． 屈指時指屈肌腱繃起于皮下，肌腱與指骨間的距離加大。2． 指間關(guān)節(jié)屈曲不充分，主動屈曲活動度小于被動活動度。3． 約束屈肌腱的A2—A4部位時，手指屈曲及伸直可明顯改善?！驹\斷要點】1． 肌腱損傷及腱鞘損傷、感染病史2． 肌腱修復(fù)手術(shù)史3． 具有滑車缺損的臨床特征【治療原則】1．滑車重建的手術(shù)要求1)嚴格掌握適應(yīng)證。2)手指局部皮膚條件、關(guān)節(jié)被動活動要好。3)應(yīng)首選重建A2和A4滑車。4) 重建滑車的松緊度要適宜。 5)重建滑車后，需要術(shù)后一段時間的康復(fù)治療。6)肌腱與滑車同時缺損，可同時進行肌腱移植和滑車重建。2．滑車