重癥醫(yī)學診療常規(guī)doc(編輯修改稿)
2025-08-14 15:23 本頁面
【文章內容簡介】 只需低通氣量和低PEEP,⑤ 面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。C 鎮(zhèn)靜 對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案(具體參見鎮(zhèn)靜常規(guī))。 D 液體管理 在保證組織器官灌注前提下，實施限制性液體管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷。 E 藥物治療 ，導致ARDS病情進惡化。低蛋白血癥時，予以白蛋白+利尿劑。 ，糖皮質激素、布洛芬、前列腺素E1等，根據病情選用。 【支持治療】參照MODS慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者機械通氣方案 A 無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV） 基本條件： ①神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；②分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強；③穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。 病情評估及治療選擇： ①病情較輕（動脈血pH＞，PaCO2＞45mmHg），早期應用NPPV；②輕中度呼吸性酸中毒（＜pH＜）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分），推薦應用NPPV；③嚴重呼吸性酸中毒（pH＜），在嚴密觀察的前提下可短時間（12h）試用；④嚴重意識障礙，不宜行NPPV。 禁忌證： ①誤吸危險性高；②心跳或呼吸停止；③解剖畸形或近期手術；④上呼吸道梗阻等。相對禁忌:①無法配合；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術。 呼吸機調整： 先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓，PSV+PEEP,PSV從2～4cmH2O開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；PEEP從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。 監(jiān)測內容一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等 通氣參數 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等 血氣和血氧飽和度 SpOpH、PaCOPaO2等 不良反應 胃腸脹氣、誤吸、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等 不良反應及防治方法 ①嚴重胃腸脹氣：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流。 ②面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：合理地調整面罩的位置﹑選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調整固定帶的張力，間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩。 ③排痰障礙：應保證足夠的液體量，應用濕化器，間歇讓患者主動咳嗽。 ④氣壓傷：以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。 ⑤誤吸：應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。B 有創(chuàng)正壓機械通氣 人工氣道 宜選經口氣管插管。氣管切開主要用于長期機械通氣，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側肺或一側肺嚴重毀損。原則上應盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，選經皮擴張氣管切開術。適應證l 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) l PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤） l 嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） l 嚴重的呼吸窘迫癥狀（如R＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R＜8次/分） l 血流動力學不穩(wěn)定 l 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失 l NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者 呼吸機調整 ①通氣早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢復，PSV。 ②潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw） 目標潮氣量達到68ml/kg即可，或平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過3540cmH2O；同時要配合一定的通氣頻率（f）1015次/分以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致堿中毒的發(fā)生。 ③吸氣流速（flow） 峰流速（4060L/min），吸呼比（I:E）≤1:2。遞減波形。 ④外源性PEEP（PEEPe） 不超過PEEPi的80%。采用呼氣阻斷法測量靜態(tài)PEEPi。也可采用以下方法：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。 ⑤吸氧濃度（FiO2） 低水平的氧濃度，若需要更高水平的氧濃度，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。 監(jiān)測 ①氣道峰壓（＜3540cmH2O）、平臺壓（＜30cmH2O）。 ②判斷PEEPi存在的可能性：a呼吸機檢測呼氣末有持續(xù)的氣流；b 患者出現吸氣負荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產生的人機的不協調；c難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；d容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。 ③通過吸氣阻斷法來測量氣道阻力（Raw）。 ④血氣分析。并發(fā)癥 ①氣壓傷 肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。 ②VAP預防：經口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣撤機等。 ③人機對抗 撤機條件 ①誘發(fā)因素得到有效控制；②神清，主動配合；③自主呼吸能力有所恢復；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜58cmH2O，pH＞，PaCO2達緩解期水平；⑤血流動力學穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。 撤機方案 ①SIMV+PSV或PSV：逐漸降低SIMV的指令頻率，當調至24次/分后不再下調，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（57cmH2O），穩(wěn)定
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